Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Клинические рекомендации МЗ России
Дата публикации: 07 марта 2023
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы новые клинические рекомендации МЗ России "Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи".
Разработчики рекомендаций: Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи, Некоммерческое партнёрство "Ассоциация Междисциплинарной Медицины", Межрегиональная общественная организация "Общество специалистов доказательной медицины". Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Хронический болевой синдром вызывает ряд патологических реакций: выброс катехоламинов, как следствие: расширение зрачков, тахикардию, артериальную гипертензию, тахипноэ, повышает тонус скелетных мышц и вызывает их судорожную активность. Все эти вегетативные реакции со временем ведут к дезадаптации организма: нарушают ночной сон, резко снижают аппетит, вызывают депрессию и психосоматические расстройства, способствуют развитию нутритивной недостаточности и, как следствие, синдрома системной воспалительной реакции.
Все эти факторы вызывают угнетение функции иммунитета, дисбаланс нейро-эндокрино-иммунных взаимодействий, которые усугубляют прогрессирование основного патологического процесса, являющегося причиной боли. Длительно существующая боль является одним из самых мощных неприятных ощущений человека, снижающих качество жизни вплоть до суицидальных последствий.
В документе приведена классификация боли.
Критерии диагностики хронического болевого синдрома у взрослого пациента, нуждающегося в паллиативной медицинской помощи:
- наличие жалоб пациента на боль;
- количество баллов по шкалам оценки боли, свидетельствующее о наличии боли;
- продолжительность боли на протяжении большинства дней в течение не менее 3 месяцев;
- наличие связанного с болью значимого эмоционального дистресса и/или нарушений функциональной активности (повседневной, социальной, трудовой).
Физикальное обследование
- Рекомендуется для оценки интенсивности боли и эффективности лечения при каждом посещении или осмотре больного применять специальные шкалы, регистрировать локализацию болевых ощущений, время появления боли, характер и тип боли, длительность болевого синдрома (при движении и в покое).
Уровень убедительности рекомендаций С.
Даны шкалы для оценки интенсивности боли.
Лечение
- Консервативная терапия. Основным методом лечения боли при оказании паллиативной медицинской помощи онкологическим и неонкологическим больным остается терапия опиоидами.
- Общие принципы терапии хронической боли при оказании паллиативной медицинской помощи. Рекомендуется использовать в качестве стартовой терапии хронической боли парацетамол, НПВП, опиоид, как по отдельности, так и в комбинации, в зависимости от клинической оценки и интенсивности болевого синдрома, с целью достижения быстрого, эффективного и безопасного обезболивания.
- Терапия боли слабой интенсивности. Интенсивность боли оценивается пациентом, как слабая, в пределах от 5 до 44 мм по ВАШ или 1-3 балла по НОШ. Рекомендуется для фармакотерапии боли слабой интенсивности использовать неопиоидные анальгетики / НПВП, при необходимости дополнительно назначать адъювантные анальгетики.
- Терапия боли умеренной интенсивности. Интенсивность боли оценивается пациентом, как умеренная, в пределах от 45 мм до 74 мм по ВАШ или 4-6 баллов по НОШ, или если адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВП и адъювантных анальгетиков.
В таблице 1 даны схемы применения опиоидов для терапии умеренной боли при оказании паллиативной медицинской помощи в РФ.
В качестве адъювантных анальгетиков могут дополнительно применяться неопиоидные анальгетики / НПВП, противоэпилептические средства, антидепрессанты, анксиолитики, снотворные и седативные средства (в т.ч. бензодиазепиноподобные средства), антигистаминные средства системного действия, глюкокортикоиды, спазмолитики (A03A и A03B), миорелаксанты, бисфосфонаты (МО5ВА, бифосфонаты) и пр. Дополнительно целесообразно назначить терапию, уменьшающую побочные эффекты применяемых препаратов: ингибиторы протонового насоса, слабительные средства, противорвотные препараты, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и др. (см. Приложение А3. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).
Рекомендуется для фармакотерапии боли умеренной интенсивности использовать слабые опиоиды (трамадол), при необходимости дополнительно назначать неопиоидные и адъювантные анальгетики.
- Терапия боли сильной интенсивности. Интенсивность боли оценивается пациентом, как сильная, в пределах от 75 мм до 100 мм по ВАШ или 7-10 баллов по НОШ, или если адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом слабых опиоидов или низких доз сильных опиоидов (Таблица 1) в сочетании с адъювантными анальгетиками.
Рекомендуется для фармакотерапии сильной боли использовать сильные опиоиды, при необходимости дополнительно назначать неопиоидные анальгетики / НПВП и адъювантные анальгетики (Таблица 2 и см. Приложение А3. Адъювантные анальгетики и средства для симптоматической терапии).
В таблице 2 приведены схемы применения опиоидных анальгетиков в неинвазивных лекарственных формах для терапии сильной боли при оказании паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации.
- Титрование дозы сильного опиоида. Рекомендуется при подборе необходимой дозы базового обезболивания с применением препаратов в пролонгированных формах проводить ее титрование препаратами короткого действия.
- Смена (ротация) опиоида. Рекомендуется при переходе с одного опиоида на другой, осуществляемом из-за недостаточного обезболивания и/или трудно контролируемых побочных эффектов или иным причинам, использовать начальную дозировку нового препарата ниже, чем дозировку, рассчитанную по таблицам соответствия доз опиоидов по анальгезирующему эффекту (см. Приложение А3. Таблица пересчета эквипотенциальных доз опиоидов).
- Терапия прорывной боли. Рекомендуется для экстренной терапии приступа сильной боли, возникающей на фоне адекватно контролируемой фоновой персистирующей боли (при "прорыве" боли) использовать опиоид в лекарственной форме с немедленным высвобождением ("препарат спасения").
Рекомендуется использовать пероральные опиоиды с немедленным высвобождением для предупреждения эпизодов предсказуемой прорывной боли, принимая препарат за 20-30 мин до известного провоцирующего воздействия, а также для купирования эпизода прорывной боли с медленным началом развития.
В документе также приведены рекомендации по терапии предсказуемой боли и боли с медленным началом развития.
Дан пример расчета дозы морфина для лечения прорывной боли.
Также содержится информация по лечению осложнений опиоидной терапии, терапии нейропатической боли, обезболиванию в последние часы жизни.
Немедикаментозное лечение: физическая активность, расслабление, психотерапия.
Приведены рекомендации по медицинской реабилитации, а также информация по госпитализации.