Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Тромбоэмболические осложнения в акушерстве. Клинический протокол МЗ Казахстана
Дата публикации: 24 января 2023
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликован клинический протокол МЗ Казахстана "Тромбоэмболические осложнения в акушерстве".
Документ предназначен для врачей скорой помощи, врачей общей практики, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, кардиологов, интервенционных кардиологов, ангиохирургов, кардиохирургов, гематологов.
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен и тромбоэмболию легочных артерий.
Тромбоз подкожных вен (ТПВ) - наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) - окклюзия ствола или ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.
Оценка степени тяжести ТЭЛА – важный компонент для определения прогноза больных и выбора тактики лечения при острой ТЭЛА особенно у больных промежуточного риска для проведения своевременной спасательной ТЛТ и ранней выписки больных низкого риска. Существуют основная и упрощенная версии оценки индекса степени тяжести ТЭЛА (ИТ ТЭЛА).
В протоколе приведена исходная и упрощенная версии индекса степени тяжести ТЭЛА.
Несмотря на низкую чувствительность, специфичность симптомов, данных осмотра и инструментальных обследований, требуется проведение обобщенного анализа всех полученных показателей для установления клинического диагноза. При этом использование правил вероятности позволяет классифицировать больных с подозрением на ТЭЛА на категорию большей клинической или предиагностической вероятности ТЭЛА, что, в конечном счете, позволяет правильно установить и подтвердить диагноз. Постдиагностическая (т.е. после компьютерной томографии) вероятность ТЭЛА зависит не только от результатов диагностических исследований, но также и от результатов предварительных предиагностических шкал вероятности, которые являются ключевым шагом в диагностике на протяжении всего алгоритма подтверждения ТЭЛА.
В таблице 4 дана шкала клинической вероятности ТЭЛА.
Лечение
Всем беременным с диагностированным случаем ТГВ рекомендована консультация ангиолога или сосудистого хирурга и госпитализация в многопрофильный стационар.
Тактика ведения беременности и показания для прерывания беременности или родоразрешения определяются решением мультидисциплинарного консилиума в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Немедикаментозное лечение при ТГВ:
- обеспечить возвышенное положение нижней конечности (на начальном этапе);
- обеспечить эластическую компрессию (чулки) нижних конечностей;
- нет никаких и данных, что ранняя мобилизация больных с острым ТГВ увеличивает риск ТЭЛА, более того указывают, что ранняя мобилизация приводит к более быстрому регрессу отека нижней конечности и болевого синдрома.
В таблице даны рекомендации по медикаментозному лечению ТЭЛА и терапевтическим дозам.
Тромболитическую (фибринолитическую) терапию (ТЛТ) следует применять только у пациенток с тяжелой гипотензией или шоком. После ТЛТ рекомендуется отказаться от нагрузочной дозы НФГ и вводить их в стартовой в 18 МЕ/кг/ч и тщательно корректировать дозу на основании значений АЧТВ. После стабилизации пациентки НФГ может быть заменен на НМГ.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
- при ТЭЛА и выраженном болевом синдроме – наркотические аналгетики: тримеперидин 2%-1,0 в/м или в/в, морфин 1%-1,0 в/м или в/в.
- при необходимости - проведение реанимационных мероприятий.
Другие виды лечения: Искусственная вентиляция легких при ТЭЛА
Показания к переводу на ИВЛ:
- отсутствие сознания (менее 10 баллов по шкале Глазго), тахипное более 25 в минуту, брадипноэ менее 10 в минуту, снижение сатурации ниже 90% при ингаляции увлажненного кислорода, снижение РаО2 ниже 80 мм.рт.ст., повышение РаСО2 выше 60 мм.рт.ст. или снижение ниже 30 мм.рт.ст.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях только после решения мультидисциплинарной команды: ангиолога, тромбокардиолога, гинеколога, врача ОРИТ, сосудистого хирурга:
- флебэктомия;
- тромбэктомия;
- установка "Кава-фильтра".
Показания:
- абсолютные противопоказания к ТЛТ (УД – IIaC);
- рутинная установка кава-фильтров не рекомендуется (УД – IIIA).
Флотация тромба в венах нижних конечностей не является показанием для имплантации "Кава-фильтра".
В документе также приводятся рекомендации по лечебной тактике во время беременности, на этапе родоразрешения, дородовому и послеродовому ведению.
Также даются алгоритмы по лекарственной терапии при кровотечениях и рекомендации по профилактике.