Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Тромбоз глубоких вен. Клинический протокол МЗ Беларуси
Дата публикации: 20 марта 2023
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликован клинический протокол МЗ Беларуси "Тромбоз глубоких вен".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Клиническая картина ТГВ зависит от локализации тромбов, распространенности и характера поражения венозного русла, длительности заболевания.
Характерными клиническими симптомами и признаками ТГВ являются:
- отек всей конечности либо ее сегмента;
- цианоз кожных покровов и (или) усиление рисунка подкожных вен;
- распирающая боль в конечности, боль в проекции сосудисто-нервного пучка.
При неокклюзивных формах клиническая симптоматика ТГВ может быть не выражена или отсутствовать. В ряде случаев первым проявлением ТГВ является тромбоэмболия легочной артерии (далее – ТЭЛА).
В документе приводится перечень обязательных и дополнительных диагностических мероприятий ТГВ.
Клинико-диагностический алгоритм при подозрении на ТГВ:
- уровень D-димера не определяется при отсутствии клинических симптомов и признаков ТГВ и низком риске развития ТГВ;
- уровень D-димера не определяется при наличии клинических симптомов и признаков ТГВ или высоком риске развития ТГВ, выполняется УЗДС вен;
- уровень D-димера определяется при наличии клинических симптомов и признаков ТГВ, низком или среднем риске развития ТГВ и при отсутствии возможности выполнить в течение 6 часов УЗДС.
Лечение
Лечение пациентов с острым ТГВ в амбулаторных условиях проводится при следующих условиях:
- инструментально подтвержденный неэмбологенный ТГВ дистальной локализации без признаков флотации;
- отсутствие осложнений ТГВ;
- отсутствие беременности;
- наличие возможности применения прямых антикоагулянтов – низкомолекулярного гепарина, ингибиторов Ха фактора, ингибитора тромбина или антагонистов витамина К;
- наличие возможности выполнения УЗДС в динамике в течение 7–14 суток.
При необходимости пациент с острым ТГВ экстренно госпитализируется в больничную организацию.
Лечение пациентов с ТГВ в стационарных условиях проводит врач-специалист отделения, в котором был выявлен пациент с ТГВ, после обязательной консультации врача-хирурга. В отдельных случаях требуется консультация врача-ангиохирурга (эмболоопасный ТГВ, рецидивирующая ТЭЛА при верифицированном ТГВ, флегмазия), врача-гематолога (при невозможности достичь терапевтического значения МНО в течение 14 суток, в случае назначения АВК).
Пациентам с инструментально подтвержденным окклюзивным и пристеночным тромбозом назначается активный двигательный режим.
Эластическая компрессия конечностей назначается всем пациентам с ТГВ, за исключением пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (при лодыжечно-плечевом индексе менее 0,8 – хроническая артериальная недостаточность IIа стадии и выше), тяжелыми формами диабетической полинейропатии и ангиопатии, трофическими язвами (невенозной этиологии), острыми инфекциями мягких тканей, дерматитом и экземой различного происхождения. При выраженном отеке нижней конечности возможно применение эластических бинтов средней степени растяжимости (70–140 %). По мере купирования выраженного отека используется медицинский компрессионный трикотаж 2 или 3 класса компрессии.
АКТ проводится всем пациентам с ТГВ (при отсутствии медицинских противопоказаний). При обоснованном подозрении на ТГВ АКТ назначается до инструментальной верификации диагноза.
После 5 суток введения НМГ, начиная с 6 суток, возможно применение АВК (доза подбирается индивидуально в соответствии с целевым уровнем МНО – 2–3) или орального прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилат) по схеме: 150 мг 2 раза в сутки не менее 3 месяцев. Препараты противопоказаны при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, беременности, кормлении грудью, выраженной печеночной недостаточности.
В качестве монотерапии ТГВ возможно применение оральных прямых ингибиторов Ха фактора. В документе приведены лекарственные препараты и дозировки.
Целью хирургического вмешательства при ТГВ является предотвращение ТЭЛА и (или) восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного вмешательства основывается на локализации тромба, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния пациента, имеющегося в наличии технического и инструментального обеспечения. Показания для хирургического вмешательства и объем операции определяет врач-ангиохирург.
Протокол содержит рекомендации по лечению с зависимости от характера течения заболевания и других факторов.
Продолжительность лечения в стационарных условиях определяется в индивидуальном порядке в зависимости от характера течения заболевания, наличия осложнений и эффективности антикоагулянтной терапии.