Диагностика делирия в нейрореанимации (Critical Care Medicine, июнь 2020)

В выпуске за июль 2020 г. журнала Critical Care Medicine с интересом почитал общение специалистов по нейрореанимации касательно диагностики делирия у пациентов в отделении нейрореанимации.

Вот что пишет автор исследования:

"Мы благодарим за интерес к нашему опубликованному исследованию по делирию у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием. Вы поднимаете важный момент - основная причина почему врач должен переживать за делирий, это потому, что делирий связан с наихудшими исходами для пациента.

Однако, возможно, и это является особенно важным для данной категории пациентов, исходы в долгосрочном периоде у пациентов с инсультом часто зависят от возможности пациента участвовать в реабилитации, особенно в раннем периоде в пике нейропластичности. 

Поэтому скорее всего делирий, как расстройство внимания и осознания, опосредованно влияет на исходы в определенной степени путем воспрепятствованию участия пациента в реабилитационном процессе. Это делает различие между действительно положительными и ложно-положительными случаями критически важным. Например, пациент без делирия с афазией будет способен участвовать в физической терапии путем подражания инструктору-физическому терапевту. Устанавливая таким больным диагноз делирия приведет к более худшим исходам, так как не допустит их к ранней госпитальной реабилитации. В то же время, пациент с отсутствием внимания от делирия может в конце концов получить пользу от ранней реабилитации, если их делирий в конечном счете разрешится, в то время как пациенты с ожидаемым длительным отсутствием внимания из-за развившегося инсульта могут никогда не достичь уровня участия, необходимого для максимального функционального восстановления.

С учетом этого, необходимы надежные методы выявления делирия у неврологических пациентов. Хотя у пациентов с инсультом часто используют Метод оценки спутанности у пациентов в реанимации (Confusion Assessment Method for the ICU, CAM-ICU), наше исследование показывает, что точность метода оценки CAM-ICU может быть ограничена у реанимационных пациентов с внутричерепным кровоизлиянием, а в других исследованиях этот метод показал сниженную точность у пациентов с травматическим повреждением головного мозга.
В нашем отделении метод CAM-ICU также показывает высокую частоту ложно-положительных диагнозов, что может привести к необращению внимания к тревожным признакам (так называемое понятие alarm fatigue) и сниженной настороженности со стороны медицинского персонала. Это обусловлено трудностью установления отсутствия внимания у пациента путем применения стандартных вербальных методов. 

Однако, мы обнаружили, что невербальная оценка на отсутствие внимания может дифференцировать между делирием и отсутствием такового у пациентов с афазией и другими дефицитами. Такие методы пришли от другой популяции пациентов: у грудничков и детей применяют визуальные и невербальные методы тестирования внимания, например такие инструменты как дошкольный-CAM-ICU и метод оценки грудничков и детей на делирий по Vanderbilt (Vanderbilt Assessment for Delirium in Infants and Children).

Но у врачей, которые применяют вербальные методы оценки, могут быть трудности с интерпретацией нюансов невербальных находок. 

Результаты нашего исследования обнадеживают, так как они показывают, что многие другие признаки делирия сопровождают отсутствие внимания более чаще при развитии делирия у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием. Скрининговые инструменты, которые эксклюзивно не концентрируются на отсутствии внимания, могут сохранить содержательную валидность и будут особенно полезны для пациентов в нейрореанимации.

Вне зависимости от того, какой метод применяется, врач должен осознавать, что скрининговые инструменты не заменяют более глубокий процесс, необходимый для диагностики делирия. Что уникально для пациентов в нейрореанимации, это то, что начало делирия может указывать на осложнение, связанное с имеющимся неврологическим повреждением. Но, в то время как ограничения имеющихся в настоящее время инструментов требуют более специализированных методов для неврологических пациентов, мы считаем, что любая стратегия по скринингу на делирий будет лучше, нежели чем вообще отсутствие любой стратегии, так как процесс скрининга в отделении реанимации создает осведомленность сотрудников что делирий является очень важной проблемой."


Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры