Смешанные болевые фенотипы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: механизмы и лечение (Nature Reviews Rheumatology, октябрь 2026)

16 октября 2026 г. в журнале Nature Reviews Rheumatology опубликована статья "Смешанные болевые фенотипы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата: механизмы и лечение".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Аннотация

Боль подразделяется на три болевых фенотипа: ноцицептивный, нейропатический и ноципластический; смешанная боль означает сосуществование более одного болевого фенотипа. Смешанная боль наблюдается более чем у одной трети людей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, включая воспалительный артрит, остеоартрит, заболевания позвоночника и поражения мягких тканей.

Если ноцицептивная боль связана с выявляемой патологией тканей и часто отвечает на лечение, направленное на конкретную анатомическую область, то наличие дополнительного болевого фенотипа, наиболее часто ноципластической боли, повышает клиническую сложность, обусловливает менее выраженный ответ на традиционные анальгетики и процедуры и увеличивает бремя заболевания. Клиническое выявление смешанной боли в первую очередь основывается на сборе анамнеза и физикальном обследовании, поскольку в настоящее время не существует валидированного биомаркера или широко доступного диагностического теста.

Количественное сенсорное тестирование и опросники, заполняемые пациентами, предоставляют данные о смешанной боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, однако в рутинной практике применяются недостаточно. После оптимального лечения основного заболевания терапия должна основываться на биопсихосоциальном подходе, учитывать сопутствующие состояния, такие как психологический дистресс, способствовать повышению самоэффективности и формированию здорового образа жизни, а также включать осторожное применение фармакологических методов лечения. Эффективная клиническая помощь требует признания смешанной боли важным фактором хронической боли опорно-двигательного аппарата, что имеет значение для выбора лечения, включая принятие хирургических и интервенционных решений, а также для оптимизации соотношения риск–польза и экономической эффективности.

Ключевые положения:

- Смешанные болевые фенотипы, включающие ноцицептивные, нейропатические и/или ноципластические механизмы, распространены, однако при заболеваниях опорно-двигательного аппарата часто остаются недооценёнными.

- Центральная сенситизация может иметь биологическое, средовое и психосоциальное происхождение, развиваться постепенно или стремительно и способствовать возникновению ноципластической боли.

- Валидированного биомаркера центральной сенситизации не существует; её выявление в первую очередь основывается на клинической оценке, тогда как опросники и психофизическое тестирование в настоящее время применяются главным образом в исследовательских целях.

- Заболевания опорно-двигательного аппарата с нейропатическим и/или ноципластическим компонентом связаны с большей выраженностью симптомов, худшим качеством жизни и менее благоприятными исходами по сравнению с преимущественно ноцицептивной болью.

- Выраженные аффективно-мотивационные и когнитивно-оценочные компоненты смешанной боли опорно-двигательного аппарата требуют применения биопсихосоциальной и междисциплинарной стратегии лечения.

- Лечение требует персонализированного мультимодального подхода, основанного на обучении пациента, самоконтроле и лечении соответствующих сопутствующих состояний.

Введение
Традиционно считается, что боль в опорно-двигательном аппарате возникает вследствие повреждения тканей, опосредованного локализованными структурными и воспалительными процессами и приводящего к ноцицептивному болевому фенотипу. Поэтому часто предполагается, что объективная патология тканей должна объяснять симптомы и определять решения о лечении. Однако боль в опорно-двигательном аппарате может сохраняться, когда изменения тканей недостаточны для полного объяснения боли и функциональных ограничений, когда основные заболевания контролируются фармакологически или скорректированы хирургически либо когда симптомы отклоняются от ожидаемых нейроанатомических закономерностей.

Эти кажущиеся парадоксы могут объясняться одновременным присутствием нейропатических и/или ноципластических механизмов боли наряду с сенситизацией нервной системы.
Хотя изменение обработки боли в нервной системе создаёт механистическую основу этого явления, продолжаются дискуссии относительно концепции ноципластической боли, её клинической значимости, диагностических границ и перекрытия с симптомами, связанными с соматизацией. До того как нейрофизиологические исследования связали фибромиалгию с изменённой обработкой боли и центральной сенситизацией, многие клиницисты рассматривали фибромиалгию как прототип функционального соматического болевого синдрома, то есть состояния, при котором симптомы невозможно было адекватно объяснить выявляемой структурной патологией.

Сенситизация может сосуществовать с любым из трёх болевых механизмов, но наиболее тесно связана с ноципластической болью. Бремя смешанной боли часто усиливается сопутствующими симптомами, такими как утомляемость, когнитивные нарушения, расстройства сна и гипервигилантность5,6. Смешанные болевые механизмы, особенно при выраженных ноципластических признаках, являются одним из основных факторов персистирующей боли, несмотря на в целом адекватное лечение основного заболевания.

National Institutes of Health Pain Consortium признаёт десять хронических перекрывающихся болевых расстройств, включая фибромиалгию, миалгический энцефаломиелит, хроническую боль в спине и расстройство височно-нижнечелюстного сустава, которые часто сочетаются друг с другом и с ненoципластическими расстройствами и в совокупности создают значительное бремя для общественного здравоохранения. В настоящем обзоре, в соответствии с опубликованными научными данными, эти состояния часто рассматриваются как признаки или суррогатные показатели центральной сенситизации.

Классификация скелетно-мышечной боли по преобладающему болевому фенотипу может помочь в принятии решений о лечении и оптимизировать соотношение риска и пользы, а также показатели экономической эффективности. Концепция перекрывающихся механизмов боли предоставляет клинически полезную основу для понимания персистирующей боли, непропорциональной выраженности тканевой патологии и часто выходящей за пределы ожидаемых анатомических зон иррадиации, а также для объяснения вариабельности ответа на лечение и внешне неоптимальных исходов (например, сохранения боли несмотря на технически успешное хирургическое вмешательство) после медикаментозного, интервенционного и хирургического лечения. В этом обзоре рассматриваются различные болевые фенотипы и механизмы, имеющие значение для здоровья опорно-двигательного аппарата, обсуждается их клиническая значимость при ревматических заболеваниях с особым вниманием к последствиям перекрывающихся болевых фенотипов, а также приводятся предложения по лечебным вмешательствам.

Иллюстрации и таблицы в материале:

Рис. 1: Типичные болевые фенотипы при остеоартрите коленного сустава.

Таблица 1. Клинические признаки, подтверждающие идентификацию преобладающих болевых фенотипов при скелетно-мышечных заболеваниях.

Таблица 2. Распространённость смешанных болевых фенотипов при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и взаимосвязь с исходами лечения.

Таблица 3. Факторы, связанные с менее благоприятными исходами после вмешательств у пациентов с ноципластической болью.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры