Руководство по лечению остеопороза у взрослых, переживших рак с неметастатической болезнью (ASCO, сентябрь 2019)

Рекомендации: 

1.1) Пациенты с неметастатическим раком, у которых отмечается любой из нижеперечисленных критериев, считаются с повышенным риском развития остеопоротических переломов:

- пожилой возраст.

- курение сигарет в настоящее время.

- чрезмерное употребление алкоголя.

- в анамнезе нетравматические переломы во взрослом возрасте.

- гипогонадизм.

- сниженная мобильность (подвижность).

- повышенный риск падений.

- длительный прием глюкокортикоидов.

- низкая масса тела.

- семейный анамнез переломов шейки бедра у родителей.

- постменопауза. 

1.2) Врачи должны знать, что противораковая терапия у пациента (например, ингибиторы ароматазы, антиандрогены, или агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, или индуцированная химиотерапией недостаточность яичников) может привести к краткосрочному или длительному повышению риска остеопоротических переломов. Поэтому необходимо учитывать противораковую терапию как потенциальный дополнительный к исходному фактор риска. 

1.3) Врачи могут применять инструмент оценки риска ( например FRAX по ВОЗ ) для количественной оценки риска остеопоротических переломов у взрослых с неметастатическим раком . В настоящее время , имеющиеся инструменты оценки риска не были валидированы у пациентов с раком и поэтому требуется клиническое суждение при интерпретации результатов данных инструментов . 

2.1) Пациенты с неметастатическим раком с 1-м или более факторов риска остеопоротических переломов (из рекомендации 1) должны пройти тест оценки минеральной плотности костей с применением центральной/аксиальной двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Если нет возможности провести DXA, то необходимо провести другой вид тестирования  минеральной плотности костей (например, количественный УЗИ или пяточный DXA). 

2.2) Пациенты с неметастатическим раком, которым назначен препарат вызывающий потерю костной массы, либо чьё исходное или последующее тестирование минеральной плотности костей находится рядом с пороговым значением по FRAX, должны проходить тестирование  минеральной плотности костей каждые 2 года или более чаще, если это будет необходимо по мед. показаниям на основании результатов тестирования минеральной плотности костей и с ожидаемой потерей костной массы. В обычных ситуациях тестирование не должно проводиться чаще чем один раз в год. 

3.1) Необходимо рекомендовать пациентам употреблять в диете адекватное количество кальция и витамина Д. Если с диетой не получают достаточно кальция (1000-1200 мг/День) и витамина Д (как минимум, 800-1000 МЕ/день), то необходимо назначить заместительную терапию для достижения данных уровней. 

3.2) Необходимо настойчиво рекомендовать пациентам заниматься комбинацией физических упражнений , включая упражнения на баланс, сгибательные или растягивающие упражнения, уражнения на выносливость, а также упражнения на сопротивление и/или прогрессивное увеличение силы, с целью снижения риска переломов от падений. По возможности упражнения должны быть индивидуализированы по потребностям и возможностям каждого пациента. Необходимо назначить медицинскую реабилитацию пациентам с угнетением походки или балансировки. 

3.3) Необходимо настойчиво рекомендовать прекращение курения и ограничить прием алкоголя, так курение и употребление алкоголя являются факторами риска остеопороза. 

Фармакологическое лечение: 

3.4) Пациентам с неметастатическим раком с остеопорозом (Т-критерий - 2,5 и менее в шейке бедренной кости, в бедре, или поясничных позвонках) или при повышенном риске остеопоротических переломов на основании клинической оценки или по инструменту оценки риска (10 летняя вероятность значительных остеопоротических переломов ≥20% или ≥3% перелома шейки бедра по адаптированному к США инструменту FRAX) , можно назначить кость-модифицирующие препараты для снижения риска переломов, такие как пероральные бисфосфонаты, внутривенные бисфосфонаты или деносумаб подкожно в показанной для остеопороза дозировке. Обычно необходимо избегать гормональной терапии в лечении остеопороза (например, эстрогены) у пациентов с гормональнозависимыми видами рака . У пациентов без гормональнозависимого рака , можно назначить эстрогены совместно с другими кость-модифицирующими препаратами, если это будет клинически надлежащим. 

3.5) Если Т-критерий и/или оценка риска (например, оцененный по FRAX риск перелома) превышают пороговые значения для переломов (как указано в рекомендации 3.4), то следующие группы пациентов можно считать надлежащими кандидатами для назначения кость-модифицирующих препаратов:

- Женщины в пременопаузе, получающие лечение с применением гонадотропин-рилизинг гормона, что вызывает подавления яичников, или с индуцированной химиотерапией недостаточностью яичников, или пациентки после оофорэктомии.

- Женщины в постменопаузе, получающие ингибиторы ароматазы.

- Мужчины, которые получали или получают андроген-депривационную терапию.

- Пациенты, проходящие трансплантацию костного мозга, либо имеющие таковую в анамнезе.

- Пациенты, хронически применяющие глюкокортикоиды (более 3-6 месяцев).

Подробнее смотрите в прикрепленном файле