Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Астигматизм. Клинические рекомендации МЗ России
Дата публикации: 19 сентября
В Справочной системе для врачей "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации МЗ России "Астигматизм".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Правильный астигматизм – это астигматизм, при котором преломляющая сила оптической системы глаза различна, но неизменна в двух перпендикулярных меридианах (сечениях), вследствие чего пучок световых лучей, исходящих из любой точки пространства и падающих на глаз, собирается не в фокусную точку, а в фигуру, имеющую две фокальные линии – переднюю и заднюю, находящиеся на оптической оси. Эти линии вместе с находящимися между ними кругом наименьшего светорассеяния и фигурами горизонтального и вертикального овалов составляют так называемый коноид Штурма.
Неправильный астигматизм - это астигматизм, при котором преломляющая сила меняется в пределах меридиана, а пучок лучей света, падающих на глаз, не образует на оптической оси фигур линии, круга или овала. Неправильный астигматизм формируется вследствие заболеваний глаз, деформирующих форму его оптических поверхностей: при кератоконусе, кератоглобусе, рубцах роговицы различного генеза, дистрофических изменениях роговицы, лентиконусе, подвывихе хрусталика и прочих состояниях.
Неправильный астигматизм требует особого подхода к коррекции и лечению и в данных клинических рекомендациях не рассматривается.
Астигматизмчаще является врожденным состоянием и обусловлен формой глазных преломляющих поверхностей (форма передней и задней поверхностей роговицы, хрусталика, неравномерность их кривизны, соотношение преломляющей силы к оптической оси глаза, форма заднего полюса глаза), формирующей неравенство рефракции главных меридианов глаза.
Формирование правильного приобретенного астигматизма связано с неравномерным ростом глаза либо с изменением взаимоотношений оптических элементов глаза [8,9]. Кроме того, правильный и неправильный астигматизм глаза может формироваться вследствие: кератоконуса, кератоглобуса, дистрофических изменений роговицы, подвывиха хрусталика, рубцов роговицы различного генеза, хирургических вмешательств на роговице (в том числе, рефракционных), катарактальной хирургии и иных хирургических вмешательств на глазу, заболеваний век и прочих причин.
Жалобы пациентов сводятся к ухудшению остроты зрения вдаль и вблизи, искажению видимого пространства, монокулярному двоению или полиплопии, трудностям фокусировки, зрительному утомлению, головным болям, связанным со зрительной нагрузкой, снижению зрения вдаль в темное время суток.
Диагностика
Критерии установления астигматизма: значения астигматизма 0,75 дптр и более и случаи, когда при астигматизме меньших значений коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению с любой сферой.
- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный (B01.029.001) детей и взрослых с признаками астигматизма или подозрением на наличие астигматизма с целью диагностики астигматизма и сопутствующих функциональных нарушений.
- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога повторный (B01.029.002) детей и взрослых с астигматизмом с целью оценки динамики астигматизма и сопутствующих функциональных нарушений.
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) оценивать жалобы на снижение остроты зрения вдаль и вблизи, искажение видимого пространства, монокулярное двоение или полиплопию, трудности фокусировки, зрительное утомление, головные боли, связанные со зрительной нагрузкой, вытянутые ореолы вокруг источников света, более заметные в темное время суток с целью оценки степени влияния астигматизма на зрительные функции и качество жизни у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей, начиная с возраста, когда ребенок способен формулировать жалобы.
- Рекомендуется при сборе анамнеза и жалоб при патологии глаза (A01.26.001) особое внимание уделять возрасту, в котором впервые выявлен астигматизм, прежней коррекции, удовлетворенности коррекцией и ее переносимости, режиму использования прежней коррекции у пациентов с астигматизмом с целью оценки потенциальной эффективности, назначаемой впервые или измененной коррекции.
Физикальное обследование и лабораторные диагностические исследования при астигматизме не проводятся.
Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) без коррекции у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие астигматизма.
- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) в имеющихся очках или контактных линзах у взрослых пациентов с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью оценки и мониторинга влияния имеющейся коррекции на остроту зрения.
- Рекомендуется рефрактометрия (A03.26.008) в естественных условиях путем определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013), авторефрактометрии с узким зрачком (A12.26.016) и/или скиаскопии (A02.26.014)у детей и взрослых с астигматизмом и рефрактометрия (A03.26.008) в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии (A02.26.014) и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у детей с астигматизмом с целью выявления астигматизма, определения его вида, типа, величины и мониторинга астигматизма.
- Рекомендуется использовать авторефрактометрию или авторефрактокератометрию в качестве основного метода объективного исследования рефракции и диагностики астигматизма у детей и взрослых с целью выявления астигматизма, объективного определения его величины и направления главных меридианов, мониторинга астигматизма.
- Рекомендуется использовать офтальмометрию (кератометрию) (A03.26.009) у детей и взрослых с астигматизмом в качестве дополнительного метода исследования с целью оценки роговичного астигматизма и ориентировочного суждения об общем астигматизме глаза.
- Рекомендуется использовать скиаскопию (ретиноскопию) (A02.26.014) в качестве метода объективной оценки астигматизма у детей и взрослых в случаях, когда авторефрактометрия невозможна в силу возраста или иных причин.
- Рекомендуется проведение компьютерной видеокератотопографии (A12.26.019) у взрослых и контактных детей с впервые выявленным, высоким и/или быстро развивающимся астигматизмом, в случаях, когда острота зрения с астигматической коррекцией оказывается хуже ожидаемой, с целью определения вида, типа и величины астигматизма, выявления неправильного астигматизма, в том числе, первичных (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус) и вторичных (индуцированных) эктазий роговицы.
Рекомендуется проведение видеокератотопографии (A12.26.019) с использованием офтальмологической кератопографической системы на основе принципа Шаймпфлюга у взрослых и детей с астигматизмом в случаях, когда планируется хирургическая коррекция астигматизма или контактная коррекция астигматизма РГКЛ, СГКЛ и ОКЛ, в случаях увеличивающегося астигматизма - с целью оценки формы, кривизны поверхностей и толщины роговицы, выбора оптимальной тактики хирургической и контактной коррекции астигматизма, расчета параметров контактных линз, выявления кератоконуса.
- Рекомендуется проведение визометрии (A02.26.004) с оптимальной коррекцией и субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз (A02.26.013) у взрослых с астигматизмом и у детей с астигматизмом, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы, с целью определения наилучшей корригирующей линзы или комбинации линз, компенсирующих астигматизм и возможную сопутствующую аметропию, максимальной корригированной остроты зрения и мониторинга состояния.
- Рекомендуется при субъективном исследовании рефракции у взрослых и детей школьного возраста проводить осевую и силовую пробы с кросс-цилиндром с целью уточнения направления главных меридианов при астигматизме и величины астигматизма.
- Не рекомендуется использовать заслонку с щелью с целью диагностики астигматизма.
- Рекомендуется использовать лучистую фигуру Снеллена только для выявления астигматизма и ориентировочного определения направления его главных меридианов.
- Рекомендуется исследование имеющихся очков с помощью диоптриметра или методом нейтрализации с целью определения рефракции очковых линз и их соответствия рецепту и/или рефракции пациента.
- Рекомендуется проводить видеокератотопографию (A12.26.019) с использованием офтальмологической кератопографической системы на основе принципа Шаймпфлюга пациентам с астигматизмом с целью оценки кривизны передней и задней поверхностей роговицы.
- Рекомендуется в качестве дополнительного метода исследования у пациентов с астигматизмом использовать аберрометры на анализаторах волнового фронта с целью оценки вклада роговичного астигматизма в общие аберрации глаза.
Лечение
В документе содержатся рекомендации по оптической и контактной коррекции. Также приведена информация по хирургической коррекции и функциональному лечению.
При астигматизме предполагается решение двух основных задач: во-первых, максимально точная диагностика астигматизма; во-вторых, выбор оптимальной его коррекции. Лучшим способом диагностики астигматизма является автоматическая рефрактометрия, позволяющая исследовать астигматизм быстро и точно у взрослых и детей старше трех лет при узком и широком зрачке. У детей до трех лет используют ручные модификации авторефрактометров, в том числе специальные педиатрические, или скиаскопию (ретиноскопию). Скиаскопия с использованием плоского зеркала офтальмоскопа ручного зеркального - самый грубый метод диагностики астигматизма, ошибка может достигать 1,5-2,0дптр, а направление главных меридианов может быть определено весьма приблизительно. Окончательно судить об астигматизме следует лишь после тщательного проведения субъективных проб: силовой и осевой. При выборе коррекции астигматизма учитываются: величина астигматизма, тип астигматизма, вид и степень сопутствующей аметропии, возраст, возможность и результаты субъективного исследования, предшествующая коррекция, переносимость астигматической коррекции, характер зрительной нагрузки.