Инсульт (Lancet, май 2024)

14 мая 2024 г. в журнале Lancet опубликован обзор по инсультам.
 
Инсульт - это острый очаговый неврологический дефицит, который может быть объяснён только цереброваскулярными причинами. Распространенные симптомы включают гемипарез, дизартрию, нарушения чувствительности, афазию и нарушения зрения. Во всем мире ишемические инсульты с незначительными различиями составляют от 60 до 70% всех инсультов и являются результатом острой артериальной окклюзии.

Исторически транзиторная ишемическая атака (ТИА) диагностировалась, когда симптомы полностью исчезали в течение 24 часов, хотя в настоящее время наличие ограниченного диффузного поражения на МРТ, несмотря на клиническое выздоровление, позволяет установить диагноз ишемического инсульта (независимо от продолжительности симптомов). Эта определение подразумевает, что ТИА на самом деле является малым ишемическим инсультом, что также согласуется с достижениями в области нейровизуализации (например, более высокой силой поля), показывающими потерю тканей в областях с кратковременным нарушением мозгового кровотока. Поэтому сомнительно, что термин "ТИА" является приемлемым - на самом деле он может отвлечь от немедленной медицинской помощи, которой он заслуживает.
 
Участки поражения, обнаруживаемые при диффузионно-взвешенной визуализации (DWI), могут появиться через несколько минут после появления симптомов и исчезнуть в течение нескольких недель в зависимости от продолжительности симптомов и объема инфаркта. Однако, без визуализационного подтверждения ишемии, транзиторные очаговые неврологические эпизоды, гипогликемия, постиктальное состояние, метаболические нарушения или мигрень с аурой могут имитировать инсульт. Постиктальное состояние, метаболические нарушения или мигрень с аурой также могут привести к DWI -положительным участкам поражения, имитирующим острый ишемический инсульт. Иногда функциональные нарушения могут также сопровождаться очаговым неврологическим дефицитом.

Таким образом, сбор анамнеза, неврологическое обследование и соответствующие исследования являются решающими шагами для установления окончательного диагноза. Поскольку патогенез и механизмы вторичной профилактики ТИА совпадают с таковыми при ишемическом инсульте, ТИА не будет обсуждаться отдельно в этом обзоре. Церебральный венозный тромбоз, который составляет менее 2% от всех ишемических инсультов, выходит за рамки данного обзора, учитывая его особую патофизиологию и лечение.
 
Внутримозговые кровоизлияния возникают из-за острого разрыва сосуда, чаще всего в паренхиме головного мозга. Во всем мире существуют заметные различия в распространении подтипов инсульта. В странах с высоким уровнем дохода 15% всех инсультов приходится на внутримозговые кровоизлияния, в то время как в странах с низким и средним уровнем дохода на внутримозговые кровоизлияния приходится почти 30% всех инсультов. Реже острый разрыв артерии может также произойти в субарахноидальном пространстве, что приводит к субарахноидальному кровоизлиянию.

Как субарахноидальные, так и чисто внутрижелудочковые кровоизлияния выходят за рамки данного обзора, и субарахноидальные кровоизлияния также обсуждались в предыдущих исследованиях. Этот обзор посвящен диагностике, неотложному лечению и вторичной профилактике ишемического инсульта и внутримозгового кровоизлияния, с акцентом на последние достижения и перспективы на будущее.
 
Значительный прогресс со времени публикации предыдущего обзора
 
Лечение острого ишемического инсульта:
 
- Визуализационная сортировка и внутривенный тромболизис с помощью мобильных инсультных машин.
 
- Интервал времени для эндоваскулярной тромбэктомии увеличен до 24 часов у пациентов с обширным очагом инфаркта по данным неконтрастной компьютерной томографии без демонстрации пенумбры при перфузионном КТ.
 
- Эндоваскулярная тромбэктомия при окклюзии базилярной артерии сроком до 24 часов. 
 
Лечение внутримозговых кровоизлияний:
 
- Комплексное вмешательство (в виде связки вмешательств) на ранних стадиях, включая немедленное реверсирование антикоагулянтов (в течение менее 1 часа после поступления), снижение артериального давления и госпитализацию в отделение для лечения инсульта. 
 
Вторичная профилактика:
 
- Раннее начало приема пероральных антикоагулянтов после ишемического инсульта – от 2 дней при инсульте легкой и среднетяжелой степени тяжести до 1 недели при тяжелом инсульте у пациентов с фибрилляцией предсердий.
 
- Растет количество доказательств безопасности возобновления антитромботической терапии (антитромбоцитарной терапии и пероральных антикоагулянтов) у пациентов, у которых есть показания после внутримозгового кровоизлияния.
 
Перспективы на будущее
 
Лечение острого ишемического инсульта:
 
- Эндоваскулярная тромбэктомия при окклюзии сосудов среднего размера.
 
- Немедленный перевод в рентгенэндоваскулярную операционную пациентов с высокой вероятностью окклюзии крупных сосудов с прямой эндоваскулярной тромбэктомией после исключения внутримозгового кровоизлияния при неконтрастной компьютерной томографии прям в рентгенэндоваскулярной операционной. 
 
Лечение внутримозгового кровоизлияния:
 
- Индивидуальный (минимально инвазивный) хирургический подход в острой фазе внутримозгового кровоизлияния.
 
- Новые стратегии улучшения гемостаза, ограничения воспаления и уменьшения перигематомального отека. 
 
Вторичная профилактика:
 
- Новые мишени для вторичной профилактики, включая воспаление и повышенный уровень липопротеинов.
 
- Антитромботическая терапия ингибиторами фактора XIa, которые могут подавлять тромбообразование более избирательно, чем обычные пероральные антикоагулянты, без ущерба для гемостаза.
 
- Оптимизировать медикаментозное лечение в соответствии с современными стандартами и воздерживаться от реваскуляризации сонных артерий у пациентов с предполагаемым 5-летним риском повторного инсульта менее 20%.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры