Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Аритмии во время беременности. Клинический протокол МЗ Узбекистана
Дата публикации: 20 мая
В Справочную систему "МедЭлемент" добавлен Национальный клинический протокол МЗ Узбекистана "Аритмии во время беременности".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Сердечная аритмия – патологическое состояние, приводящее к нарушению частоты, ритмичности и последовательности возбуждения и сокращения сердечной мышцы – миокарда. Аритмия – любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового ритма.
Тахиаритмии, в частности ФП, могут как впервые манифестировать, так и участиться во время беременности, особенно среди женщин старших возрастных групп и женщин с ВПС.
ФП (27/100000) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) (22-24/100000), включая экстрасистолии, являются самыми часто встречающимися нарушениями ритма.
Клинические проявления ПНЖТ обычно незначительны и могут быть купированы лекарственными препаратами. Жизнеугрожающие желудочковые тахикардии, фибрилляции желудочков, брадиаритмии и нарушения проводимости во время беременност возникают крайне редко.
В документе приведена информация по факторам и группам риска. В таблице 1 предлагается модифицированная классификация ВОЗ по материнским сердечно-сосудистым рискам.
Диагностика (амбулатория)
В разделе содержатся рекомендации по обследованию перед беременностью и сердечно-сосудистой диагностике во время беременности, генетическому тестированию и консультированию, оценке состояния плода.
Опасность акушерских осложнений для матери и плода
Женщины с ССЗ имеют повышенный риск акушерских осложнений, включая преждевременные роды, преэклампсию и послеродовое кровотечение. Осложнения у плода встречаются у 18-30% пациенток с ССЗ, а неонатальная смертность колеблется между 1-4%. Осложнения матери и ребенка, как правило, тесно взаимосвязаны. Несмотря на то, что предикторы возникновения осложнений плода известны (табл. 2), валидизированных моделей прогнозирования данных осложнений не существует.
Лечение
1. Наджелудочковая тахикардия
Внутривенное введение аденозина рекомендуется в качестве терапии первой линии для быстрого купирования наджелудочковой тахикардии (НЖТ).
ББ (исключая атенолол) или верапамил являются препаратами первой линии для профилактики ПНЖТ, за исключением пациенток с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Назначение лекарственной терапии в качестве профилактики должно быть основано на тяжести симптомов и гемодинамических изменений во время приступа тахикардии.
Очаговая предсердная тахикардия может быть ассоциирована с резистентностью к лекарственной. Аденозин может помочь купировать очаговую предсердную тахикардию в 30%случаев. Для длительного контроля ЧСС рекомендуются препараты, блокирующие АВ-проведение.
Назначение флекаинида, пропафенона (при отсутствии ИБС) или соталола должно быть обсуждено для контроля ритма при отсутствии эффекта от препаратов первой линии.
2. Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий
При гемодинамически нестабильной ФП и высоких рисках для матери и ребенка рекомендована электрическая кардиоверсия. Кардиоверсии обычно должна предшествовать антикоагулянтнаятерапия.
Внутривенное введение ибутилида или флекаинида следует рассмотреть для купирования пароксизма ФП или трепетания предсердий у стабильных пациенток без структурной патологии сердца.
Контроль ритма следует рассматривать как предпочтительную стратегию во время беременности, начиная с пероральных ББ в качестве препаратов первой линии.
Эпизоды трепетания предсердий обычно плохо переносятся пациентками с ВПС, следовательно, им рекомендуется проведение электрической кардиоверсии для восстановления синусового ритма.
ББ, антиаритмики I класса и соталол должны назначаться с осторожностью при сниженной ФВ.
3. Желудочковые тахикардии
Если ЖТ развилась в течение последних 6 недель беременности или в ранние сроки после родов, должна быть исключена ППКМП.
Выбор лекарственного препарата для профилактики пароксизмов зависит от наличия структурной патологии сердца и функции ЛЖ.
Идиопатическая ЖТ из выносящего тракта правого желудочка является наиболее частым типом ЖТ и может требовать профилактического назначения ББ, верапамила или других антиаритмиков; при неэффективности фармакотерапии рекомендуется радиочастотная аблация.
Имплантация ИКД во время беременности рекомендуется при наличии показаний.
У пациенток с врожденным СУИQT и катехоламинергической полиморфной ЖТ терапию неселективными ББ следует продолжать на протяжении всей беременности и в течение послеродового периода (по крайней мере, 40 недель после родов). Исключения составляют пациентки с врожденным СУИQT без эпизодов синкопе или пируэтной тахикардии.
В документе приведена информация по следующим вмешательствам:
- Электрическая кардиоверсия
- Катетерная аблация
- Имплантация ИКД и кардиостимуляция
Также содержится информация по хирургическим вмешательствам у матери во время беременности.
Сроки и способы родоразрешения: риск для матери и ребенка
План родоразрешения должен быть составлен с подробной информацией об индукции, ведении родов и послеродовом наблюдении. План родоразрешения должен быть доступен и выдан на руки пациентке. Совместная работа группы и команды врачей, специализированных на беременных пациентках с сердечно-сосудистой патологией, является обязательной для всех пациенток с умеренным и высоким риском.
Индукцию родов следует рассматривать на 40-й неделе беременности у всех женщин с ССЗ; это снижает риск проведения экстренного кесарева сечения на 12% и риск мертворождения на 50% у женщин без сердечно-сосудистой патологии, и эта польза, вероятно, будет еще выше у женщин с ССЗ, для которых характерны более высокие показатели акушерских осложнений. Сроки индукции родов определяются показателями сердечно-сосудистой системы, акушерской ситуации, включая оценку состояния шейки матки, плода, и зрелостью легочной системы ребенка.
Документ предлагает рекомендации по применению лекарственных средств во время беременности и грудного вскармливания, информацию по особенностям ведения беременности, родов и анестезии при ССЗ, а также госпитализации.