Раннее энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите: рандомизированное клиническое исследование между желудочным и дистальным еюнальным питанием (Techniques and Innovations in Gastrointestinal Endoscopy, декабрь 2023)

В 4-м выпуске за 2023 г. журнала Techniques and Innovations in Gastrointestinal Endoscopy опубликована статья "Раннее энтеральное питание при тяжелом остром панкреатите: рандомизированное клиническое исследование между желудочным и дистальным еюнальным питанием".

Несмотря на интенсивные экспериментальные и клинические исследования этиологии и механизмов, ответственных за начало и прогрессирование тяжелого острого панкреатита (ТОП), специфического эффективного лечения пока не найдено, и лечение в основном поддерживающее. Одной из наиболее противоречивых областей является вопрос о том, может ли поддержка питанием улучшить исход. Исследования показали, что скорость потери азота коррелирует со смертностью, что позволяет предположить, что ингибирование катаболизма может улучшить выживаемость.

Первоначально парентеральное питание (PN) считалось оптимальным подходом, поскольку оно позволяет избежать дисфункции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или обструкции и избежать стимуляции поджелудочной железы. К сожалению, PN связано с серьезными побочными эффектами, такими как септицемия и гипергликемия, которые могут способствовать смертности, что привело к усилиям по использованию энтерального питания (EN). Несколько клинических испытаний и их метаанализ впоследствии показали, что энтеральное зондовое питание (EN) превосходит парентеральное питание в снижении септических и метаболических осложнений, исходов в стационаре и смертности.

Что остается неясным, так это то, важно ли место доставки EN. С физиологической точки зрения, кормление через дистальную тощую кишку (DJ) должно быть идеальным, поскольку оно оказывает минимальное стимулирующее воздействие на поджелудочную железу, в то время как кормление в желудок или двенадцатиперстную кишку является мощным стимулятором синтеза и секреции ферментов поджелудочной железы, что, как можно ожидать, усугубит процесс заболевания.

Однако исследования, проведенные в Глазго и Индии сравнили назогастральное (NG) кормление с постпилорическим или проксимальным отделением тощей кишки (NJ) и не обнаружили различий в результатах, что привело к предположению, что стимуляция поджелудочной железы не вызывает беспокойства. Дальнейшие исследования подтвердили это, что привело к изменению национальных и международных руководств APA и IAP, и AGA и ACG предлагают, что при лечении ТОП допустимо питание либо NG, либо NJ. Спор, однако, не исчерпан, поскольку обе эти формы кормления могут оказаться не дающими пользы, и нам необходимо определить, может ли предотвращение стимуляции поджелудочной железы путем введения пищи более чем на 40 см ниже по тощей кишке оптимизировать восстановление. Еще одна проблема, связанная как с NG, так и с NJ кормлением, заключается в том, что эффективность обоих методов снижается из-за сдавления верхних отделов желудочно-кишечного тракта и прогрессирования обструкции воспалительными образованиями поджелудочной железы.

В попытке решить эти остающиеся проблемы и разработать идеальный метод поддержания энтерального питания при ТОП, Питтсбургская группа разработала трансназальную эндоскопическую технику с двумя просветами "трубка в трубке" (DJ), которая обеспечивает питание ниже обструкции кишки и позволяет избежать стимуляции поджелудочной железы.
Чтобы проверить его эффективность в клинической практике у пациентов с наиболее тяжелыми формами ТОП, авторы провели следующее рандомизированное контролируемое исследование.

Дизайн исследования представлял из себя рандомизированное контролируемое исследование раннего назогастрального (NG) и дистального еюнального (DJ) зондового кормления с использованием полуэлементной диеты в течение первых 4 недель тяжелого острого панкреатита. В исследовании приняли участие несколько национальных центров третичного уровня медицинской помощи. Двести двадцать восемь пациентов были обследованы, и 26 соответствовали критериям включения для впервые возникшего тяжелого острого панкреатита, основанным на шкале APACHE II >8, данных компьютерной томографии о некрозе >30% или по шкале компьютерной томографии >8 и/или по шкале Маршалла >2. Вмешательство представляло собой рандомизированное распределение либо на установку трубки для кормления у постели больного с помощью NG, либо на трансназальную эндоскопию для DJ. Первичным исходом была “недостаточность кормления”, в виде непереносимости >10% от целевого в течение 48-часового периода.

В рандомизированном контролируемом исследовании между кормлением NG и DJ при остром тяжелом панкреатите недостаточность кормления произошла у 0 из 14 в группе DJ и у 6 из 11 (55%) в группе NG. Пациенты с недостаточностью кормления от NG были перенесены на кормление DJ с хорошей переносимостью и последующим выздоровлением. Как результат, количество подаваемого питания было значительно выше в группе DJ. В результате подхода DJ удалось избежать полного парентерального питания.

Вывод
Это рандомизированное контролируемое исследование показывает, что у пациентов с острым панкреатитом такой степени тяжести кормление NG будет неэффективным. Хотя данная ситуация является распространенным показанием к парентеральному питанию, более безопасной альтернативой является введение эндоскопической трубки для кормления DJ в обход обычно дисфункциональных или с обструкцией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Рисунок 1. Схема исследования и результаты



Рис. 2(А). Компьютерная томография, иллюстрирующая массивный кистозный отек поджелудочной железы, вторичный по отношению к панкреонекрозу, сдавливающему желудок и двенадцатиперстную кишку. (Б) Прямой рентгеновский снимок, показывающий правильное расположение питательной трубки DJ глубоко в тощей кишке и трубки для декомпрессии желудка в привратнике



Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры