Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ERS, декабрь 2020)

17 декабря 2020 г. European Respiratory Society опубликовало документ по хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

- Все пациенты, у которых симптомы могут быть связаны с посттромботическими отложениями в легочных артериях, могут рассматриваться как имеющие хроническую тромбоэмболическую легочную болезнь с/без легочной гипертензии. Термин "Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия" остается предпочтительным термином у пациентов с легочной гипертензией.

- Кардиопульмональный нагрузочный тест и катетеризация правых отделов сердца с нагрузкой могут оказать содействие в определении хронической тромбоэмболической легочной болезни путем содействия в выявлении основной причины ограничений в нагрузке при наличии коморбидностей и у пациентов без легочной гипертензии в покое.

- У многих пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией среднее легочное артериальное давление в покое нормализуется после хирургического или мультимодального лечения и пациенты чувствуют себя здоровыми, но лечение вряд ли вернет все легочные сосуды обратно в норму.

- Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких остается наиболее эффективным скрининговым методом исключения хронической тромбоэмболической легочной болезни. Вентиляционно-перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография превосходит плоскостную визуализацию и поэтому является методом выбора. 

- Альтернативные перфузионные методы, такие как двухэнергетическая компьютерная томография и перфузионное МРТ, имеют многочисленные теоретические преимущества перед вентиляционно-перфузионной сцинтиграфией, но они технически затруднительны, дорогие, ограниченным распространением и недостаточной мультицентровой валидацией. И поэтому они не заменяют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию в современной практике.

- КТ-ангиопульмонография высокого качества является адекватной для диагностики проксимальной хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, но отрицательная КТ-ангиопульмонография, даже высокого качества, не исключет хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию, так как может быть пропущено дистальное поражение.

- Конусно-лучевая компьютерная томография и местно-детекционная компьютерная томография (area detector computed tomography) позволяют получить более точную визуализацию субсегментарного сосудистого рисунка и показали пользу при процедуре баллонной ангиопластики легочных артерий. Польза от данных видов КТ требует валидации в проспективных исследованиях, прежде чем давать рекомендации для рутинного применения в клинической практике. 

- МРТ визуализация еще полностью не интегрирована в диагностический алгоритм хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, так как её применение очень сильно зависит от методов в индивидуальных учреждениях и рутинно внедрена только в стационарах с большим количеством данных пациентов и скоплением специалистов.

- Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является редким и недостаточно диагностируемым осложнением ТЭЛА и при первичном проявлении может быть неправильно определена как острая ТЭЛА.

- Персистирующие нарушения перфузии после острой ТЭЛА являются частым явлением, но имеют высоко вариабельное клиническое значение, от совершенно бессимптомного и до установившейся хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

- Нет данных, указывающих, что хроническая тромбоэмболическая легочная болезнь без легочной гипертензии является ранней стадией хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, потому что отсутствуют данные об естественном развитии данной болезни.

- Имеющиеся исследования не продемонстрировали никакой разницы в частоте хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у пациентов с венозной тромбоэмболией, получающих лечение антагонистами витамина К и получающих лечение с НОАК.

- Проведение скрининга на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию у бессимптомных пациентов со специфическими факторами риска возможно является эффективным, но не поддерживается доказательствами.

- Пациенты с риском хронической тромбоэмболической легочной гипертензии могут выявляться путем точной оценки КТ-ангиопульмонографии, выполненной для диагностики ТЭЛА, индивидуальных факторов риска хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и симптомов функциональных ограничений и/или правожелудочковой сердечной недостаточности при ТЭЛА.

- ЭХОКГ является тестом выбора у пациентов с подозрением на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертензию. Другие тесты, такие как критерии исключения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии по Leiden, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или кардиопульмональный нагрузочный тест могут быть использованы для исключения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии и/или для установления альтернативного диагноза. 

- Оптимальное время для рассмотрения наличия хронической тромбоэмболической легочной гипертензии у пациента с ТЭЛА - это во время рутинного контрольного осмотра через 3 месяца. Но более раннее обследование может понадобиться при значительных симптомах или при ухудшении состояния пациента. 

- Современные знания показывают наличие двух типов сосудистого поражения при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: проксимальная фибротическая обструкция в крупных эластичных легочных артериях и вторичная микроваскулопатия в легочных сосудах менее 500 μм.

- Морфологическое разграничение пульмональной и бронхиальной циркуляции возможно на КТ-ангиопульмонографии, в то время как МРТ позволяет получить оба, и анатомическую визуализацию, и полуколичественный анализ степени бронхопульмонального шунтирования. Ни один из этим методов обследования не может количественно определить микроваскулопатию.

- Правый желудочек менее адаптируется при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, чем при идиопатической легочной артериальной гипертензии, но в основном восстанавливается после успешной легочной эндартерэктомии.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Посмотреть другие обзоры