В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации МЗ России:
- Умственная отсталость у взрослых
- Умственная отсталость у детей
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно отправить себе на почту в виде pdf-файлов.
Умственная отсталость у взрослых
Умственная отсталость – это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством, или возникать без него. Однако у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях, где обеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной отсталости может совсем не иметь явного характера.
Характерными клиническими особенностями умственной отсталости являются, прежде всего, преобладание интеллектуальной недостаточности над дефектом остальных психических функций и отсутствие прогредиентности основной симптоматики заболевания. Следует отметить, что при некоторых формах умственной отсталости возможно прогредиентное течение. Так, например, при фенилкетонурии наблюдается прогредиентная динамика заболевания в первые годы жизни.
Диагностика
Диагноз умственной отсталости впервые, как правило, устанавливается в возрасте между 6 и 8 годами врачом-психиатром детским. В ряде очевидных случаев, при отсутствии значимых сдвигов в клинической картине на фоне адекватной медико-педагогической помощи он устанавливается к 3-4 годам. После 18 лет у взрослых диагностика проводится врачом-психиатром участковым в условиях психоневрологического диспансера. Диагноз умственной отсталости устанавливается врачом-психиатром на основании характерной для умственной отсталости клинической картины и истории развития - сочетания симптомов интеллектуального дефекта, нарушений и степени сохранности восприятия, памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, степени адаптации к среде. При осмотре пациента старше 18 лет для уточнения клинической картины требуется оценка динамики как интеллекта, так и психики в целом. Критерии установления диагноза/состояния:
1) анамнестические данные
2) данные лабораторных исследований
3) данные инструментального диагностического исследования (дифференциальной диагностики)
4) данные иных методов диагностики.
Лечение
Умственная отсталость может сочетаться с любыми психическими и психоневрологическими расстройствами, лечение которых описывается в соответствующих клинических рекомендациях. Терапия частых сопутствующих (коморбидных) расстройств – тревоги, страхов, навязчивых состояний – также см. соответствующие клинические рекомендации.
В большинстве случаев умственной отсталости проводят симптоматическое лечение. Доказательных исследований по применению ноотропных препаратов (N06B Психостимуляторы, средства, применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью, и ноотропные препараты) нет, но их традиционно используют при лечении разнообразной патологии, в частности, у лиц, страдающих умственной отсталостью. Назначение данной группы препаратов согласно инструкции по применению целесообразно при терапии осложненных форм умственной отсталости, в частности с астенической и иной, обычно органической, симптоматикой.
Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с трудотерапией, социальной работой с семьей и пациентом является одним из основополагающих принципов курации поведенческих расстройств у лиц с умственной отсталостью.
Адекватность терапевтического вмешательства зависит от правильной оценки соотношения причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих, определяющих этапную ориентацию на то или иное воздействие – медикаментозное или коррекционно-педагогическое. Коррекция поведения должна проводиться, по возможности, в амбулаторных условиях.
Психофармакотерапия не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по клиническим показаниям и в течение ограниченного периода времени. Ее применение оправдано лишь в случаях грубых и некорригируемых форм нарушения поведения, при наличии "биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также, при наличии сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств, для снятия аффективной напряженности на начальных этапах коррекционно-педагогической работы.
В документе приведены рекомендации по применению лекарственных препаратов.
Умственная отсталость у детей
При осмотре ребенка для постановки или подтверждения диагноза требуется оценка динамики психического недоразвития, связанного с возрастом и проводимыми лечено-реабилитационными мероприятиями.
Критерии установления диагноза/состояния:
- анамнестические данные
- данные лабораторных исследований
- данные инструментального диагностического исследования (дифференциальной диагностики)
- данные иных методов диагностики.
Жалобы и анамнез
- Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского (B01.035.003) первичный всем детям с задержкой психического развития и подозрением на диагноз "умственная отсталость" для обследования с целью установления или подтверждения диагноза.
- Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-педиатра (B01.031.001) первичный всем пациентам с умственной отсталостью для оценки наличия сопутствующих соматических расстройств.
Физикальное обследование
Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-педиатра (B01.031.001) первичный и врача-невролога (B01.023.001) первичный пациентам с умственной отсталостью для оценки наличия соматической и неврологической патологии
Лабораторные исследования
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика (B01.006.001) первичный с целью получения сведений о наследственной болезни, ее последствиях и лечении и составления генетического прогноза в семье ребенка-инвалида с аномалией психического развития. Генетическое исследование показано при диагностике умственной отсталости тем пациентам, у которых отмечаются выраженные аномалии и/или пороки развития, множественные стигмы дизэмбриогенеза, до этого у родителей ребенка имелись дети с наследственной и/или хромосомной патологией, или же хотя бы один из родителей ранее подвергался воздействию мутагенных вредностей (химических, радиационных).
Инструментальные исследования
У большинства больных детей с умственной отсталостью выявляются различные структурные изменения головного мозга, иногда – и костей черепа. Проведение инструментальных исследований дает возможность уточнения этих изменений, в некоторых случаях используется и при проведении дифференциальной диагностики умственной отсталости.
Рекомендуется проведение рентгенографии всего черепа, в одной или более проекциях (A06.03.005) с целью обнаружения нарушений костной структуры при визуальном обнаружении дефектов его костей.
Иные исследования
Рекомендуется всем пациентам с умственной отсталостью проведение психологического исследования с использованием общепринятого психологического инструментария (тест Векслера, тест Равена, тест Стэнфорд-Бине не чаще 1 раза в год с оценкой уровня интеллектуального развития при направлении на медико-психолого - педагогическую комиссию, на медико-социальную экспертизу, на военно-врачебную комиссию (подростки) и в процессе динамического наблюдения с целью уточнения динамики интеллектуального развития в процессе лечения и обучения.
Лечение
Умственная отсталость у детей и подростков может сочетаться с любыми психическими и психоневрологическими расстройствами, лечение которых описывается в соответствующих клинических рекомендациях. Терапия частых сопутствующих (коморбидных) расстройств – тревоги, страхов, навязчивых состояний – также см. соответствующие клинические рекомендации.
Для лечения умственной отсталости (а скорее сопутствующих и коморбидных ей нарушений) используются другие психостимуляторы и ноотропные препараты (код АТХ: N06BX) - вещества разной структуры, способные нормализовать метаболизм, расширять кровеносные сосуды мозга, увеличивать энергетический резерв и оксигенацию мозговых клеток. Благодаря этой способности они повышают устойчивость мозга к вредным воздействиям, стимулируют психическое развитие, улучшают мышление, память, внимание, ускоряют процесс обучения, уменьшают выраженность осложняющих умственную отсталость симптомов. При возможности повлиять на этиологические факторы умственной отсталости проводят соответствующее лечение заболевания. Несомненно, этиологическое лечение умственной отсталости эффективно лишь в случае, когда ещё не произошло необратимого поражения головного мозга больного в результате воздействия того или иного этиологического фактора.
В большинстве случаев умственной отсталости проводят симптоматическое лечение.
Основными целями лечения при умственной отсталости у детей и подростков является редукция или устранение сопутствующих поведенческих нарушений. В зависимости от ведущей причины формирования или усиления поведенческих расстройств, структура терапевтических мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления психотерапевтической составляющей комплексного лечения. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с трудотерапией, социальной работой с семьей и пациентом является одним из основополагающих принципов курации поведенческих расстройств у лиц с умственной отсталостью.
Адекватность терапевтического вмешательства зависит от правильной оценки соотношения причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-психологической составляющих, определяющих этапную ориентацию на то или иное воздействие –медикаментозное или коррекционно- педагогическое. Коррекция поведенческих нарушений должна проводиться, по возможности, в амбулаторных условиях.
Психофармакотерапия не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по клиническим показаниям и в течение ограниченного периода времени. Ее применение оправдано лишь в случаях грубых и не корригируемых форм нарушения поведения, при наличии "биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также, при наличии сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств, для снятия аффективной напряженности на начальных этапах коррекционно-педагогической работы.
