Тревожно-фобические расстройства. Клинические рекомендации МЗ России

Основные жалобы: тревога, фобии, страх смерти (танатофобия), страх остановки сердца, страх инсульта, страх конкретного заболевания, страх сойти с ума (потерять контроль над собой), страх открытых пространств, страх оказаться в беспомощном состоянии, страх в социальных ситуациях, страх межличностного общения, страх внимания со стороны окружающих, изолированные страхи в конкретных ситуациях, соматовегетативные нарушения, ограничительное (избегающее) поведение.

- Всем пациентам с ТФР рекомендовано проведение осмотра (консультации) врача-психиатра/врача-психотерапевта с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность фобических проявлений и ограничительного поведения).

- При опросе всех пациентов с жалобами на тревогу, страхи в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не вызывающими реальной опасности с целью верификации диагноза.

- При сборе анамнеза и проведения клинического интервью, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001) у всех пациентов с жалобами на тревогу и страх, связанными с конкретными объектами или ситуациями, рекомендуется установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния и определения стратегии терапии.

- При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям, сопровождающим приступы страха в целях оценки состояния и подбора терапии.

- При опросе всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить выраженность антиципационной тревоги в целях оценки состояния и подбора терапии.

- При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, и др.) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии.

- При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с тревогой и страхом, связанными с конкретными объектами или ситуациями, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценивать уровень употребления алкоголя и психоактивных веществ с целью оценки риска формирования зависимости и для учета при подборе терапии.

- При сборе анамнеза у всех пациентов с ТФР, в рамках первичного осмотра врача-психиатра (B01.035.001)/врача-психотерапевта (B01.034.001), рекомендуется оценить суицидальный риск с целью, определения вида и объема психиатрической помощи.

- У всех пациентов с ТФР рекомендуется проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

– обсессивно-компульсивное расстройство;

– посттравматическое стрессовое расстройство;

– генерализованное тревожное расстройство;

– ипохондрическое расстройство;

– аффективные расстройства (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное расстройство, дистимия);

– соматоформные расстройства;

– шизофрения, шизотипическое расстройство;

– специфические расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-неустойчивое);

– эпилепсия;

– резидуально-органические заболевания головного мозга;

– органические заболевания головного мозга;

– алкогольная зависимость;

– зависимость от ПАВ;

– гипоталамическое расстройство.

– заболевания щитовидной железы. 

В документе приведены рекомендации по проведению физикального обследования, лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований. 

Лечение

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении ТФР. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты из групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, производных бензодиазепина, анксиолитиков, антипсихотических средств и др.), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и др.). В лечении ТФР психотерапия является приоритетным методом лечения и зачастую имеет ведущую роль. В отношении тревожно-фобических расстройств исследований эффективности фармакологических препаратов меньше, чем в отношении панического и генерализованного тревожного расстройств. Полученные данные в отношении многих препаратов показывают умеренную их эффективность при ТФР. Имеются исследования, показывающие эффективность сочетанного применения психофармакотерапии и психотерапии.

В отношении специфических фобий, как и в целом в психиатрии, имеется довольно мало внутринозологических исследований эффективности лечения отдельных специфических фобий. Это вполне объяснимо, поскольку список фобических стимулов постоянно пополняется, в клинических рекомендациях мы перечислили наиболее распространенные, однако следует помнить, о том, что РФ является многонациональным и мультиконфессиональным государством поэтому в отдельных регионах могут встречаться свои культурально обусловленные специфические фобии. Современные исследования говорят о важной роли культурной деликатности специалистов в области психического здоровья для качественного оказания помощи.

В главе приведены ркомендации по следующим разделам:

- Психофармакотерапия

- Психотерапия.

Также дана информация по госпитализации, медицинской реабилитации и прогнозам.