Обновление по лечению варикозного желудочного кровотечения (AGA, январь 2021)

22 января 2021 г. American Gastroenterological Association опубликовала обновление по лечению варикозного желудочного кровотечения. 

Рекомендации (смотрите таблицу 1):

- Эндоскопическая классификационная система по тому, как выглядит желудочный варикоз, не должна применяться для принятия решений по первичной профилактике варикозного желудочного кровотечения.

- Изначальное лечение варикозного желудочного кровотечения должно проводиться согласно имеющимся руководствам по кровотечению при портальной гипертензии.

- Целью изначальной эндоскопической оценки является идентификация источника кровотечения и классификация места варикозного кровотечения. Изначальное лечение варикозного желудочного кровотечения должно фокусироваться на неотложном гемостазе для гемодинамической стабилизации с планом для последующей диагностической оценки и/или переводе пациента в специализированный центр с опытом лечения желудочного варикоза.

- После изначального эндоскопического гемостаза, необходимо выполнить кросс-секционную визуализацию (МРТ или КТ) с портальной венозной контрастной фазой, для определения сосудистой анатомии, включая наличие или отсутствие портосистемных шунтов и гастро-ренальных шунтов.

- Решение об окончательной терапии кровящего желудочного варикоза необходимо принимать на основании эндоскопической картины желудочного варикоза, имеющейся сосудистой анатомии, наличии коморбидных осложнений портальной гипертензии и имеющихся ресурсов. Данное решение в идеале принимается совместно при участии гастроэнтеролога/гепатолога и интервенционного рентгенолога.

- В случаях, когда предпочтительна окончательная эндоскопическая терапия, методом лечения выбора является цианоакрилатная инъекция в кровоточащий желудочный варикоз. Цианоакрилатная инъекция должна выполняться без добавления растительных масел, таких как липиодол.

- После окончательной эндоскопической терапии кровоточащего желудочного варикоза с применением цианоакрилатной инъекции, необходимо выполнять эндоскопию каждые 2-4 недели, чтобы повторять цианоакрилатные инъекции при необходимости. Как только желудочный варикоз полностью пролечивается без дальнейшей необходимости в цианоакрилатных инъекциях, то эндоскопический контроль должен выполняться через 3-6 месяцев, и далее ежегодно.

- Установление трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта может применяться для лечения желудочного варикозного кровотечения, когда имеется значительный приток к желудочному варикозу из коронарной вены и/или значительных коморбидных осложнениях портальной гипертензии.

- Когда для лечения желудочного варикозного кровотечения применятся трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт, то когда это возможно также должно быть выполнено эндоваскулярное склерозирование и/или прямая эмболизация желудочного варикоза.

- Если имеется гастро-ренальный шунт, имеется местный эксперт, и нет тяжелых коморбидных осложнений портальной гипертензии, то баллонно-оклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация является оптимальной эндоваскулярной терапией желудочного варикозного кровотечения.

- После выполнения баллонно-оклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации по поводу желудочного варикозного кровотечения, то через короткий интервал (48 часов) должен быть выполнен эндоскопический контроль желудочного варикоза, чтобы убедиться в том, что сосудистый кровоток был облитерирован. Если после баллонно-оклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации обнаруживается остаточный сосудистый кровоток, то должна быть выполнена цианоакрилатная инъекция.  Кросс-секционная визуализация с КТ или МРТ должна быть выполнена в течение 4-6 недель после процедуры, а в последующем по клиническим показаниям  для подтверждения облитерации желудочного варикоза и для оценки на потенциальные сосудистые осложнения.

- Когда выполняется баллонно-оклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация для лечения желудочного варикозного кровотечения, то должна быть выполнена контрольная эндоскопия для оценки и лечения пищеводного варикоза, который может ухудшиться из-за увеличенного портального давления. 

В таблице 2 дается алгоритм лечения при подозрении на портальное гипертензивное кровотечение.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Посмотреть другие обзоры