Рекомендации по лечению гипонатриемии - не зашли ли они слишком далеко? (NEJM Evidence, март 2023)

28 марта 2023 г. в журнале NEJM Evidence опубликована редакторская статья "Рекомендации по лечению гипонатриемии - не зашли ли они слишком далеко?".

"Большое внимание уделяется ограничению темпов коррекции гипонатриемии для предотвращения синдрома осмотической демиелинизации, при этом рекомендации по лечению становятся все более строгими. Исследование, проведенное Макмилланом и соавт. вызывает сомнения в необходимости этих ограничений".

Гипонатриемия - распространенное нарушение электролитного баланса, развивающееся у госпитализированных пациентов. Гипонатриемия является независимым предиктором смертности и связана с увеличением продолжительности пребывания в больнице и более высокими затратами. Наиболее серьезным потенциальным осложнением является гипонатриемическая энцефалопатия, неотложное медицинское состояние, которое при неадекватном лечении может привести к смерти или необратимому повреждению головного мозга. Гипертонический физиологический раствор является безопасным и эффективным средством коррекции гипонатриемии.

Редким, но серьезным осложнением чрезмерной коррекции хронической гипонатриемии является развитие церебральной демиелинизации. Быстрое повышение содержания натрия в сыворотке крови, превышающее 25 ммоль/л в течение 24 часов в исследованиях на животных и 48 часов у людей, приводило к повреждению головного мозга при наличии хронической гипонатриемии. Церебральная демиелинизация является многофакторным заболеванием, хотя в основном регистрируется у пациентов с тяжелой и хронической гипонатриемией (содержание натрия в сыворотке крови <115 ммоль/л в течение >48 часов), при этом дополнительными факторами риска являются гипокалиемия, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, тяжелые заболевания печени, недостаточное питание, гипофосфатемия и гипоксия центральной нервной системы. Церебральная демиелинизация после коррекции гипонатриемии была названа синдромом осмотической демиелинизации (СОД), исходя из убеждения, что коррекция гипонатриемии является основным причинным фактором и что демиелинизацию в значительной степени можно предотвратить с помощью медленной коррекции натрия. Однако это может быть неверно, поскольку имеется много сообщений о случаях церебральной демиелинизации, происходящей при медленной коррекции гипонатриемии или при ее отсутствии.

Безопасные пределы для коррекции гипонатриемии не определены. Для профилактики СОД клинические практические руководства рекомендуют коррекцию в пределах от 8 до 10 ммоль/л в течение 24 часов с последующим снижением уровня натрия в сыворотке крови с помощью свободной воды или десмопрессина, если эти пределы превышены. Эти рекомендации могут создать барьер для лечения гипонатриемии. Страх перед СОД и вытекающей из этого ответственностью в случае превышения лимитов может привести к тому, что больницы ограничат использование гипертонического физиологического раствора. Нет достаточных данных о риске развития СОД у пациентов с гипонатриемией и его связи с быстрой коррекцией гипонатриемии.

В этом выпуске NEJM Evidence Макмиллан и др. оценили частоту СОД и ее связь с быстрой коррекцией гипонатриемии в большой многоцентровой когорте из более чем 22 000 пациентов, поступивших с гипонатриемией (уровень натрия в сыворотке крови <130 ммоль/л) в отделения неотложной помощи каждой больницы за 11-летний период. Быстрая коррекция гипонатриемии, определяемая как более 8 ммоль/л за 24 часа, была распространенным явлением и наблюдалась у 17,7% поступивших пациентов. Визуализационные признаки СОД были выявлены у 12 пациентов, только 9 из которых были признаны "действительными случаями". Частота СОД увеличивалась с тяжестью гипонатриемии, составляя 0,05%, 0,3% и 2,6% при содержании натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л, менее 120 ммоль/л и менее 110 ммоль/л, соответственно.

Хотя статистическая достоверность доказательств не была подавляющей, гипокалиемия также была фактором риска, встречающимся в 58% случаев СОД. Не было выявлено связи между быстрой коррекцией гипонатриемии и развитием СОД, при этом в большинстве случаев (7 из 12) темпы коррекции были медленными, а 50% случаев получали десмопрессин. Нескорректированная госпитальная смертность была выше у пациентов с медленной коррекцией по сравнению с быстрой (9,2% против 5,1%). Не было предоставлено подробной информации о пяти пациентах с СОД и быстрой коррекцией, и, таким образом, роль коррекции по сравнению с другими факторами риска оценить не удалось.

Это было хорошо проведенное крупное исследование, оценивающее частоту СОД и ее связь с быстрой коррекцией гипонатриемии. Данное исследование показывает, что развитие СОД встречается чрезвычайно редко и не связано с быстрой коррекцией. В небольших исследованиях были получены аналогичные результаты. Большое внимание уделяется ограничению темпов коррекции гипонатриемии для предотвращения СОД, при этом рекомендации по лечению становятся все более строгими. Исследование, проведенное Макмилланом и соавт. вызывает сомнения в необходимости этих ограничений. Строгое соблюдение действующих рекомендаций может привести к недостаточной терапии, частому мониторингу уровня натрия, повторному снижению уровня натрия в сыворотке крови десмопрессином, длительным госпитализациям и увеличению затрат без клинической пользы. Необходимы более либеральные рекомендации по лечению гипонатриемии, позволяющие проводить резкое повышение уровня натрия в сыворотке крови с помощью гипертонического раствора для предотвращения неврологических осложнений. Было продемонстрировано, что быстрое интермиттирующее болюсное применение гипертонического физиологического раствора эффективно для коррекции гипонатриемии.

48-часовой предел коррекции содержания натрия в размере от 15 до 20 ммоль/л был бы более полезным, чем нынешние 24-часовые пределы от 8 до 10 ммоль/л в течение 24 часов, поскольку это дало бы больше возможностей для активной терапии с безопасными пороговыми значениями для коррекции.

*Материал подготовлен с использованием машинного перевода. Если вы заметили неточность или ошибку, напишите в обратную связь (office@medelement.com). Спасибо!

Подробнее смотрите в прикрепленных файлах

Ayus-2023

MacMillan-2023