Пациент с болью в животе (Neurology, июнь 2020)

19 июня 2020 г. в журнале Neurology португальские врачи представили случай обследования и лечения пациента, поступившего в стационар с выраженными рецидивными пароксизмальными болями в животе.

Мужчина 61 лет обратился в больницу с жалобами на прогрессирующие боли в животе в течение 1 недели, запоры и рвоту. За 10 дней до обращения в стационар у него был диагностирован цистит врачом общей практики в поликлинике и он получил левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день в течение 7 дней. 

При поступлении в стационар у пациента выраженные рецидивные пароксизмальные боли в животе. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Отрицает применение наркотических средств. В течение последних 2-х лет неоднократно обращался к своему врачу с жалобами на рецидивные боли в животе, но причина этих болей не была обнаружена  Нет неврологических болезней в семейном анамнезе.

При осмотре при поступлении имелась легкая гипертония и ЧСС 115, острая задержка мочи, перемежающая ажитация, но без фокальной моторной слабости.

Лабораторные анализы выявили острую почечную недостаточность, гипонатриемию, СОЭ 40 мм, С-реактивный белок 168,2 мг/Л. После катетеризации мочевого пузыря и в/в инфузии растворов, функция почек восстановилась. КФК сыворотки была в норме. Обзорная рентгенография живота показала генерализованное, равномерное вздутие толстой и тонкой кишки. Хирурги исключили кишечную обструкцию и пациенту был установлен диагноз паралитической кишечной непроходимости по причине цистита.

В отделении у пациента наблюдалась флуктуирующая ажитация и спутанность. У пациента сохранялась гипертония, нарастала ажитация и сохранялись запоры. У пациента также отмечалась дисфония и хрипота. 

Через 2 дня у пациента развились проксимальные мышечные боли и слабость. Осмотр выявил двустороннюю слабость при сгибании бедра. В течение нескольких дней у пациента развилась выраженная слабость во всех конечностях и его перевели в неврологическое отделение с вероятным диагнозом синдрома Гийена-Барре.

При поступлении в неврологическое отделение сознание ясное с сохранной памятью, речи и осознанием места. Зрачки в норме, без птоза или офтальмоплегии. Речь в норме без атрофии языки и без фасцикуляций. Тест на глотание выявил выраженную дисфагию. Имелась выраженная двусторонняя слабость, преимущественно проксимальная (степень 2/5 на проксимальных и  4/5 на дистальных нижних конечностях по Medical Research Council, MRC). На верхних конечностях дистальная слабость MRC 1/5 и сгибание шеи MRC 2/5. Вибрация и проприоцепция в норме. Рвотный рефлекс отсутствовал и имелась клювовидная, пателлярная и брахио-радиальная арефлексия. 

Тестирование цереброспинальной жидкости показало нормальное количество клеток, но повышенный белок 870 мг/дЛ (в норме 100-400). Глюкоза, лейкоциты, при окраске по Граму и посевы были в норме.

Учитывая постинфекционный характер заболевания, связанное с прогрессивной восходящей и симметричной слабостью и арефлексией, был заподозрен диагноз синдрома Гийена-Барре и был назначен 5-ти дневный курс в/в иммуноглобулина. Но ухудшающаяся невропатия привела к гипоксической респираторной недостаточности по причине аспирационной пневмонии, что потребовало ИВЛ и антибиотики.

Персистирющая боль в животе и изменения в ментальном статусе, а также чистое моторное вовлечение с проксимальным распространением не согласовались с синдромом Гийена-Барре, и поэтому были проведены дополнительные тесты. Электромиография (проведена 1 неделю после начала симптомов) показала данные за острую аксональную моторную невропатию. 

Дополнительные тесты включили аутоиммунную панель и скрининг на васкулиты  которые были отрицательны. Инфекционные болезни (болезнь Лайма, ВИЧ, гепатиты В и С, кампилобактер, ЦМВ, ВЭБ, и вирус простого герпеса) были отрицательны. Паранеопластическая панель антител была отрицательна, а также отрицательные антитела к потенциалзависимым кальциевым каналам, антитела к ганглиозидам и антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Тесты на тяжелые металлы, включая свинец, ртуть и медь были в норме. КТ головного мозга, МРТ головного и спинного мозга были без особенностей. 

На основании сочетания абдоминальных и поведенческих симптомов совместно с аксональной невропатией заподозрили порфирию, которая подтвердилась высоким уровнем порфиринов в моче.

Назначили в/в декстрозу (40 % декстрозу, 1 литр за 12 часов) и не потребовалось применение специфического лечения ежедневным человеческим гемином (Нормозанг)  так как у пациента наступило улучшение и его выписали в хорошем состоянии домой. Через 2 месяца после выписки наступило полное восстановление.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры