Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Многоплодная беременность. Клинические рекомендации МЗ России
Дата публикации: 12 ноября
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации диагностики и лечения МЗ России "Клинические рекомендации МЗ России".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развиваются два или более плодов.
Диагностика
Многоплодная беременность диагностируется при визуализации двух и более жизнеспособных эмбрионов/плодов (определяется сердцебиение эмбрионов/плодов) в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плодов.
Оценка жалоб и сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" 2023 г.
Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям, "Нормальная беременность" 2023 г.. Определение срока беременности выполняется следующим образом:
- Пациенткам с многоплодной беременностью для определения срока беременности и родов рекомендовано использовать показатель копчико-теменного размера (КТР) плодов по данным УЗИ плодов в 1-м триместре беременности. Рекомендовано использовать показатель окружности головки плодов для определения срока беременности и родов по данным УЗИ плодов на более поздних сроках беременности (при КТР>84 мм).
- Пациенткам с многоплодной беременностью, наступившей в результате ВРТ, для определения срока беременности рекомендовано учитывать дату внутриматочного введения эмбрионов и срок культивирования.
Лабораторное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность".
Инструментальные диагностические исследования
- Рекомендовано направлять пациентку с двойней на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности одиннадцатая-четырнадцатая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня и исследование уровня связанного с беременностью плазменного протеина A (PAPP-A) и уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови с последующим программным расчетом индивидуального риска рождения детей с хромосомными заболеваниями.
- Рекомендовано направлять пациентку, беременную тремя и более плодами, на ультразвуковое исследование плода при сроке беременности до тринадцати недель в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня, для определения срока беременности и оценки анатомии плодов.
- При невозможности однозначного определения типа хориальности с целью определения дальнейшей акушерской тактики ведения многоплодную беременность рекомендовано вести как монохориальную, пока не будет подтверждено обратное.
- С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с монохориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока каждые 2 недели начиная с 16 недель беременности.
- С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на УЗИ плодов каждые 4 недели начиная с 16 недель беременности.
- С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока во время УЗИ плодов при сроке беременности 18-206 недель и в 3-м триместре беременности (при сроке беременности 30-34 недели).
- С целью своевременной диагностики осложнений рекомендовано направлять пациентку на ультразвуковое скрининговое исследование при сроке беременности девятнадцатая - двадцать первая недели по оценке антенатального развития плодов с целью выявления хромосомных аномалий, пороков развития, рисков задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии при многоплодной беременности (скрининг II), а также оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод) и УЗИ шейки матки (УЗ-цервикометрию) в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику экспертного уровня.
- С целью своевременной диагностики осложнений беременным с многоплодием дискордантность предполагаемой массы плодов (ПМП) рекомендовано оценивать начиная с 20 недель беременности.
- При ди/трихориальной многоплодной беременности с целью определения дальнейшей тактики ведения диагноз ЗРП рекомендовано верифицировать на основании УЗИ плодов, при котором выявляется снижение предполагаемой массы одного или обоих (нескольких) плодов менее 10-й перцентили и при дискордантности ПМП плодов 25% и более.
- С целью определения дальнейшей тактики ведения рекомендовано направлять пациентку с ди/трихориальной многоплодной беременностью и ЗРП на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока с периодичностью, зависящей от степени изменения кровотока в артериях пуповины: при положительном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины с периодичностью 1 раз в 1-2 недели, при “нулевом” или реверсном диастолическом компоненте кривой спектра кровотока в артериях пуповины до 26 недель еженедельно, затем 2 раза в неделю с обязательной оценкой PI в венозном протоке, а также МСК и PI в СМА.
- Рекомендовано направлять пациентку с многоплодием на кардиотокографию (КТГ) плодов для оценки их состояния с 28 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели, пациентку с МХМА многоплодием – с кратностью 1 раз в 3 дня.
Документ содержит информацию по диагностике следующих состояний/осложнений:
- Фето-фетального трансфузионного синдрома
- Синдрома селективной задержки роста плода
- Синдрома анемии-полицитемии
- Синдрома обратной артериальной перфузии
- Осложнений МХМА многоплодной беременности
- Гибели одного и более плодов.
Также дана информация по иным диагностическим исследованиям.
В документе приведены рекомендации по проведению медикаментозных и немедикаментозных методов коррекции жалоб. Содержится информация лечению осложнений многоплодной беременности.
Родоразрешение при многоплодной беременности
- С пациентками, беременными двойней или тройней, рекомендовано обсуждать сроки родов и возможные способы родоразрешения в начале 3-го триместра беременности
- При неосложнённой беременности монохориальной двойней рекомендовано родоразрешение в 36-37 недель, дихориальной двойней – в 37-38 недель, тройней – в 35-36 недель.
При неосложнённой беременности МХМА двойней рекомендовано родоразрешение путем операции кесарева сечения в 32-34 недели.
Способ родоразрешения
- Для выбора метода родоразрешения рекомендовано учитывать следующие факторы: срок беременности, степень перинатального риска, число плодов, хориальность и амниальность, положение и предлежание плодов, предполагаемые массы плодов, наличие акушерских осложнений, состояние матери экстрагенитальные заболевания), наличие информированного добровольного согласия пациентки.
- При сроке беременности 32 недели и более при головном предлежании первого плода пациентку рекомендовано информировать, что вагинальные роды не связаны с риском увеличения осложнений для матери и новорождённых.
- Рекомендовано рассмотреть возможность отсроченных родов второго плода при рождении первого плода до 28-й недели беременности.
- С целью улучшения перинатальных исходов и снижения рисков травматизации плодов в родах при досрочном родоразрешении и ПМП менее 1500 г пациенткам с двойней рекомендовано рассмотреть вопрос о кесаревом сечении.
- Не рекомендовано рассматривать кесарево сечение как метод выбора при родоразрешении женщин с неосложненной МХДА двойней.
- Подготовку мягких родовых путей к родам при многоплодной беременности рекомендовано осуществлять механическими и медикаментозными методами.
Приведена информация по проведению вагинальных родов и особенностям анестезии при многоплодной беременности.
Показания к госпитализации в акушерско-гинекологический стационар:
- Клинические проявления угрожающего выкидыша.
- Укорочение шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинального УЗИ.
- Развитие специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности, требующих внутриутробных вмешательств (ФФТС, СОАП, САП).
- Пациентки с синдромом селективной задержки роста плода, I тип – в 33-34 недели, II, III тип в 29-30 недель.
- Антенатальная гибель одного или обоих плодов.
- Клинические проявления угрожающих преждевременных родов.
- Излитие или подтекание околоплодных вод.
- Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
- Клинические проявления преэклампсии.
- Начавшиеся роды.