Криоглобулинемия - одно и то же название для двух заболеваний (NEJM, октябрь 2024)

16 октября 2024 г. в журнале NEJM опубликована обзорная статья "Криоглобулинемия - одно и то же название для двух заболеваний". 

Криоглобулинемия - это патологическое состояние, характеризующееся выпадением в осадок циркулирующих иммуноглобулинов из сыворотки крови человека при охлаждении ниже 4°C; при повторном нагревании иммуноглобулины становятся обратимо растворимыми. Эти белки были открыты Уинтробом и Бьюэллом в 1933 году.

Позже Лернер и Уотсон идентифицировали эти белки как гамма-глобулины и ввели термин "криоглобулины" (т.е. осаждаемые на холоде сывороточные глобулины). С тех пор как в конце 1960-х годов появились первые описания клинических проявлений, связанных с криопреципитацией иммуноглобулинов in vitro, наше понимание криоглобулинемии, которая характеризуется циркулирующими криоглобулинами в сыворотке крови, претерпело значительные изменения. Состояния, связанные с этим уникальным биологическим феноменом, были разделены на три группы, имеющие одинаковую значимость: лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема и так называемые эссенциальные формы, которые возникают при отсутствии какого-либо известного основного заболевания.

В 1974 году Бруэ и его коллеги описали систему классификации, которая используется и по сей день, основанную на изотипе (или изотипках) иммуноглобулинов, составляющих криоглобулинемию: тип I состоит из моноклонального иммуноглобулина (IgM, IgG или IgA), тип II включает поликлональный IgG плюс моноклональный IgM с активностью ревматоидного фактора, а тип III включает поликлональный IgG, поликлональный IgM или оба типа. Как II, так и III тип известны как смешанные криоглобулинемии. Эмпирические терапевтические подходы, включающие различные комбинации глюкокортикоидов, традиционных иммунодепрессантов и плазмафереза, привели к противоречивым результатам и плохому прогнозу. 

Список причин криоглобулинемии значительно расширился с течением времени, хотя в большинстве случаев причинно-следственная связь не была установлена. Значительный сдвиг произошел в начале 1990-х годов с открытием вируса гепатита С (ВГС), который был быстро признан основной причиной того, что ранее называлось “эссенциальной” смешанной криоглобулинемией. Текущий список причин был сужен до нескольких гематологических нарушений, системных аутоиммунных заболеваний и хронических инфекций (таблица 1).

Диагностические, патофизиологические и терапевтические достижения, достигнутые с начала 1990-х годов, по-новому определили спектр криоглобулинемий и привели к выделению двух различных состояний: криоглобулинемия I типа, которая характеризуется как подлинное нарушение гемостаза, сопровождающееся множественными тромбозами сосудов малого и среднего размера, а иногда и признаками сосудистого воспаления и смешанные криоглобулинемии II и III типов, которые считаются типом подлинного воспалительного васкулита мелких сосудов, вызванного отложением иммунных комплексов, опосредованным комплементом.

Несмотря на то, что в настоящее время криоглобулинемия диагностируется лучше, чем в прошлом, надежных и всесторонних эпидемиологических данных по-прежнему недостаточно, и это заболевание считается редким. Однако лучшее понимание лежащих в основе криоглобулинемии механизмов привело к разработке более целенаправленных методов лечения (как против ВГС, так и против клонов лимфоцитов), которые меняют естественную картину криоглобулинемии. Ввиду их отличительных биологических свойств и, следовательно, различий в клинических и терапевтических подходах, криоглобулинемия I типа и смешанная криоглобулинемия представляют собой два различных заболевания, объединенных под одним названием. В этом обзоре подробно рассматриваются и сравниваются эти состояния. 

Рисунок 1. Клиническая картина синдрома криоглобулинемии:

 
Рисунок 2. Диагностика криоглобулинемии:

 
Рисунок 3. Механизмы развития криоглобулинемии:


 
Рисунок 4. Алгоритм лечения криоглобулинемий:


 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.