Практические и теоретические аспекты ранней декомпрессивной краниэктомии при травматическом повреждении головного мозга (Intensive Care Medicine, май 2025)

21 мая 2025 г. в журнале по реаниматологии Intensive Care Medicine опубликована статья "Практические и теоретические аспекты ранней декомпрессивной краниэктомии при травматическом повреждении головного мозга".

Данная статья является ответом реаниматолога из Японии Tomoya Okazaki (Intensive Care Unit, Chibanishi General Hospital, Matsudo, Chiba, Japan) на опубликованную ранее статью "Стратегия "лестницы", методы лечения третьего уровня и их влияние на исход у пациентов с травматическим повреждением головного мозга: исследование Triple-T TBI".

Ответ Tomoya Okazaki: 

"Я с большим интересом прочитал статью Picetti и его коллег[1], в которой описывается современная практика терапии третьего уровня (ТТТ) при травматическом повреждении головного мозга и оценивается связь между схемами лечения и клиническими исходами. Их результаты дают ценную информацию о современной клинической практике, подчеркивая частое использование вторичной декомпрессивной краниэктомии (ДК) и ее связь с улучшением результатов, особенно при применении стратегии "лестницы". Основываясь на концепции стратегии "лестницы"[2] и приведенных выше выводах, я в корне согласен с точкой зрения авторов, а также с рекомендациями Международной конференции по консенсусу в отношении тяжелой черепно-мозговой травмы в Сиэтле [3], согласно которым перед началом ТТТ следует проводить поэтапную эскалацию. Однако, поскольку вторичная ДК обладает характеристиками, принципиально отличающимися от характеристик двух других TTT, я хотел бы предложить, чтобы потенциальная роль стратегии ранней ДК всегда рассматривалась со следующих двух точек зрения. 

Первая - это практическая перспектива. В отличие от терапии барбитуратами и терапевтической гипотермии, которые могут быть начаты в отделении интенсивной терапии врачами-реаниматологами, ДК требует привлечения нейрохирургов, анестезиологов и операционной. Другими словами, когда ДК становится необходимой из-за рефрактерности к терапии 1-2 уровня, нет гарантии, что ее можно будет провести немедленно. Поэтому крайне важно взвесить потенциальную пользу от проведения ДК на ранней стадии, когда это возможно, и риск задержки процедуры. 

Вторая - это теоретическая перспектива. Каждое вмешательство в рамках уровня 1-2, как правило, ассоциируется с меньшей индивидуальной “токсичностью” по сравнению с ДК [2]. Однако, поскольку эти вмешательства, а также другие методы лечения уровня 3, помимо ДК, часто проводятся повторно или непрерывно, их "кумулятивная токсичность" может в конечном итоге снизить предполагаемую пользу. С этой точки зрения, ранняя ДК может обеспечить более точный контроль внутричерепного давления и служить “щадящим вмешательством”, потенциально позволяющим избежать длительного и изнурительного терапевтического курса, включающего множество других методов лечения. В настоящем исследовании авторы приводят подробное описание того, какие вмешательства уровня 1-2 были использованы до ТТТ. Однако интенсивность, с которой применялись эти вмешательства, а также то, как развивалось их использование после начала ТТТ, остается неясной. Если в будущих исследованиях удастся собрать такую информацию, они могут помочь прояснить соответствующую роль и оптимальные сроки введения ДК. 

В заключение хотелось бы отметить, что осторожный поэтапный подход не всегда может быть лучшим вариантом. В некоторых случаях может оказаться более целесообразным быстро подняться по терапевтической лестнице или даже вообще пропустить некоторые этапы. Важно определить пациентов, для которых такой подход является подходящим. Я надеюсь, что эти выводы помогут в будущих исследованиях". 

Детали во вложенных статьях:

- https://1drv.ms/b/c/0d9708de212ebf05/ETC-DIHTC05InCkwjAF1dPMBSD6x_AXxxZZHlc70b6PkMQ?e=ONEqX9

- https://1drv.ms/b/c/0d9708de212ebf05/EUlR0zFiWJRDgKV0FYLtzwUBqWuLFrKrVXFe3j6fp1dJNg?e=CcVOHx