Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Женское бесплодие. Клинический протокол МЗ Казахстана
Дата публикации: 23 октября
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликован клинический протокол диагностики и лечения МЗ Казахстана "Женское бесплодие".
Протокол предназначен для акушеров-гинекологов, репродуктологов, врачей общей практики, терапевтов.
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Диагностические критерии:
Жалобы:
- отсутствие беременности в браке в течение одного года при регулярной половой жизни без контрацепции;
- рост волос по телу, акне (признаки гиперандрогении);
- болевой синдром (дисменорея, диспареуния, дисхезия, хроническая тазовая боль) (признак эндометриоза);
- нарушения менструального цикла, в особенности обильные, продолжительные, а также редкие, скудные менструации (признак ановуляции, недостаточности желтого тела).
Анамнез:
- наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты, внутриматочные контрацептивы в анамнезе могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;
- нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);
- болезненные менструации, болезненный половой акт (диспареуния), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);
- обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).
Физикальное обследование (УД – A):
Определение индекса массы тела:
- ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);
- ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);
Оценка телосложения:
- широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);
Оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey).
Оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey).
Модифицированная шкала оценивает распространенность терминальных волос в 9 андрогензависимых зонах по 5 балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Таким образом, общий показатель по шкале Феррима на Голлвея может варьировать от 0 до 36 баллов.
При оценке степени оволосения следует обязательно учитывать конституционально-наследственные факторы. Известно, что выраженность оволосения отличается у представителей разных рас и народностей, как у мужчин, так и у женщин.
В документе приведена интерпретация результатов оценки выраженности гирсутизма по шкале Феррима на Голлвея и оценка развития вторичных половых признаков по шкале Tanner. Также дана информация по специальному гинекологическому исследованию.
Основные лабораторные исследования
Мазок на онкоцитологию (УД А):
0 дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия).
Определение гормонов крови методом ИФА:
- повышение пролактина (при гиперпролактинемии);
- низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
- концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
- повышение тестостерона (при гиперандрогенемии) (УД – II – 1, В)[1,8];
- повышение ТТГ (при гипотиреозе);
- снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).
Дополнительные лабораторные исследования:
- Определение уровня прогестерона методом ИФА (на 21 – 23 день менструального цикла): менее 9 нмоль/л (недостаточность функции желтого тела).
Приведена информация по основным и дополнительным инструментальным исследованиям. Также даны показания для консультации специалистов и диагностический алгоритм.
Тактика лечения на амбулаторном уровне
Немедикаментозное лечение:
Режим: Общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).
Медикаментозное лечение:
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и метаболических нарушений и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. При наличии нарушения толерантности к глюкозе и при отсутствии эффекта от элиминации веса рекомендуется метфорфин по 500 мг * 3 раза в сутки. (II-1, В).
Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В).
В документе приведена таблица 1 "Алгоритм лечения эндокринной формы женского бесплодия". Содержится перечень основных и дополнительных лекарственных средств. Также приведены рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: наступление беременности.
Документ также содержит подробные рекомендации по тактике лечения на стационарном уровне.
Показания для плановой госпитализации:
- эндометриоз (для проведения лапароскопии и гистероскопии) или патология матки (для проведения гистероскопии);
- бесплодие трубного и/или перитонеального характера, маточная форма бесплодия (для проведения реконструктивно-пластических операций на трубах, матке).