Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Генерализованное тревожное расстройство. Клинические рекомендации МЗ России
Дата публикации: 27 ноября
В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации диагностики и лечения МЗ России "Генерализованное тревожное расстройство".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами ("свободно плавающая тревога"). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддается сознательному контролю, то есть ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента.
Диагностика
В документе приведены критерии установления диагноза.
Жалобы и анамнез
- При опросе всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется выявлять наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревоги с целью выявления компонентов психической и соматической тревоги для учета при подборе терапии.
- При сборе анамнеза и проведении клинического интервью у всех пациентов с жалобами на тревогу рекомендуется выявлять симптомы устойчивой (генерализованной) и трудно контролируемой тревоги в психическом статусе с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний.
- При сборе анамнеза у всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу рекомендуется оценить длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства) с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний.
- При опросе всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выделить жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящими устойчивый характер для выявления диагностических критериев и учета при подборе терапии.
- При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеваний (в т.ч. посттравматического стрессового расстройства, депрессивного и биполярного расстройства, зависимости от ПАВ) с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии.
- При опросе и сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять наличие возможной коморбидной соматической патологии с целью дифференциальной диагностики и для учета при подборе терапии.
- При сборе анамнестических данных у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется выявлять текущие стрессовые факторы в жизни пациента, недавние переживания по поводу расставания, межличностные проблемы, актуальные сомнения и опасения, а также случаи суицидального поведения.
- При сборе анамнеза у всех пациентов с генерализованной тревогой рекомендуется при наличии такой возможности подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациента с целью большей точности диагностики.
Также даны рекомендации по проведению физикального обследования, лабораторных, инструментальных и иных диагностических исследований.
Лечение
Комплексная терапия
Всем пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики рекомендуется применение психофармакотерапии и/или психотерапии.
Психофармакотерапия
Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства представлен в Приложении Б3.
Терапия первой линии
- Всем пациентам с ГТР в качестве препаратов первой линии рекомендуется начинать терапию с назначения препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (код по АТХ классификации: N06AB06) (пароксетин** 20-40 мг/сут, эсциталопрам 10-20 мг/сут, #сертралин** 50-200 мг/сут), либо из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нордреналина (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX21) (#венлафаксин 75-225 мг/сут, дулоксетин 30-120 мг/сут), либо мелатонинергического антидепрессанта агомелатина** (25-50 мг/сут) (код по АТХ классификации: другие антидепрессанты N06AX22) с целью снижения интенсивности тревоги и стабилизации настроения.
- Пациентам ГТР с выраженной тревогой и вегетативными нарушениями на первом этапе терапии рекомендуется краткосрочное применение препаратов из группы производных бензодиазепина с целью купирования тревоги и вегетативных симптомов.
Терапия второй линии
- При неэффективности терапии первой линии используется терапия второй линии – возможно повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической, смена антидепрессанта на другой из списка препаратов первой линии, неиспользовавшийся в первом курсе терапии, монотерапия прегабалином** или присоединение производных бензодиазепина на более длительный период (см. Приложение Б3).
- В случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии рекомендуется удостовериться в должной комплаентности пациента с целью подтверждения факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат.
- В случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина**, эсциталопрама и #сертралина**), #венлафаксина, дулоксетина или агомелатина рекомендуется доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости) и продолжение курса терапии еще в течение 4-6 недель с целью полной редукции клинической симптоматики ГТР.
- Пациентам с ГТР при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги на втором этапе рекомендуется монотерапия прегабалином** (150-600 мг/сут) (фармакотерапевтическая группа: противоэпилептические препараты; код АТХ: N03AX16) с целью снижения тревоги и редукции интенсивности соматических проявлений.
Терапия третьей линии
- При неэффективности терапии второй линии используется терапия третьей линии, в рамках которой применяются различные препараты, в меньшей степени изученные при ГТР или с худшей переносимостью, чем препараты первой и второй линии, или комбинированная терапия (см. Приложение Б3. К препаратам второй линии относятся #имипрамин**, гидроксизин**, #кветиапин**, маритупердин (в соответствии с номенклатурой ВОЗ) (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид), буспирон или комбинированная терапия. Любая из этих опций может быть выбрана врачом при отсутствии эффекта или плохой переносимости препаратов первой и второй линии.
- В случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином** рекомендуется комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (#венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином**.
- В случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или #венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином**, рекомендуется смена лекарственной терапии на #имипрамин** (код АТХ: N06AA02) в дозах 75-200 мг/сут.
- Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина рекомендуется применение атипичного антипсихотического средства #кветиапина** (код АТХ: N05AH04) в начальной дозе 50 мг/сут с увеличением дозы до 150 мг/сут на третий день терапии и максимальной дозой 300 мг/сут к 3-4 неделе лечения.
- Пациентам с ГТР с целью купирования симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется гидроксизин** (анксиолитическое средство; код АТХ: N05BB01) (50-100 мг/сут).
- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется применение буспирона (15-60 мг/сут) (анксиолитическое средство, код ATX: N05BE01).
- Пациентам с ГТР с целью купирования клинической симптоматики тревоги при рефрактерности к препаратам первых двух линий рекомендуется применение препарата маритупердин (в соответствии с номенклатурой ВОЗ) (2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид) (40 мг/сут) (фармакотерапевтическая группа – другие анксиолитические средства, код ATX: N05BX).
Документ содержит рекомендации по проведению терапии четвертой линии (терапевтической резистентности), а также продолженной и длительной психофармакотерапии. Также дана информация по психотерапии и иным методам терапии.
Содержатся рекомендации по медицинской реабилитации, показания по госпитализации и выписке, а также информация по профилактике.