Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Воспалительные заболевания органов малого таза. Клинический протокол МЗ Узбекистана
Дата публикации: 22 апреля
В Справочную систему "МедЭлемент" добавлен Национальный клинический протокол МЗ Узбекистана "Воспалительные заболевания органов малого таза".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – воспалительные заболевания органов верхнего отдела женского репродуктивного тракта, включающие эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвоперитонит и их сочетания.
ВЗОМТ обычно являются результатом восходящей из нижнего отдела генитального тракта инфекции.
ВЗОМТ способствуют повышению рисков развития бесплодия, невынашивания беременности, спаечного процесса, хронической тазовой боли, эктопической беременности, что значительно ухудшает качество жизни женщин.
Факторы риска ВЗОМТ:
молодой возраст (до 25 лет);
курение табака;
факторы, связанные с сексуальным поведением:
- незащищенный половой акт при немоногамных отношениях;
- половой акт с партнером с симптомами ИППП,
- молодой возраст начала половой жизни (до 15 лет),
- несколько половых партнеров.
смена полового партнера (в пределах последних трех месяцев);
ВЗОМТ в анамнезе (у пациентки или ее партнера);
наркомания;
Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных.
Бимануальное влагалищное исследование следует проводить всем пациенткам с подозрением на ВЗОМТ для оценки подвижности и болезненности шейки матки, матки, придатков и наличия образования с четкими контурами в области придатков матки (тубоовариальный абсцесс). Однако эти симптомы неспецифичны и могут встречаться и при других заболеваниях органов малого таза и кишечника.
Лабораторные тесты
Отсутствие изменений в общем развернутом анализе крови не позволяет исключить инфекционный процесс и часто встречается при легкой и среднетяжелой формах ВЗОМТ.
Биологический материал следует брать из цервикального канала или в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса, фаллопиевых труб, эндометрия и др.) с помощью ватного тампона на предметное стекло.
Повышение количества лейкоцитов в мазке (по крайней мере 1 лейкоцит на эпителиальную клетку или более 15 лейкоцитов в поле зрения при высоком увеличении) может быть выявлено, однако неспецифично. При легком течении ВЗОМТ и хронизации инфекционного процесса могут определяться нормальные значения уровня лейкоцитов.
К более специфическим, по сравнению с лабораторными, методам диагностики ВЗОМТ относятся:
Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения. Лапароскопическое вмешательство является менее инвазивным методом.
акушерские и гинекологические операции, внутриматочные диагностические манипуляции, включая медикаментозный аборт, дилятацию и кюретаж, гистероскопию, гистеросальпингография, экстракорпоральное оплодотворение;
введение внутриматочной спирали в течение последних 3 недель.
В документе приведена таблица "Предположительные, дополнительные и специфические критерии ВЗОМТ".
Диагностика
Своевременная диагностика и лечение ВЗОМ необходимы для предотвращения долгосрочных осложнений и последствий.
Сложность диагностики ВЗОМТ заключается в том, что не существует легкодоступного и точного диагностического теста. Ни одна из инфекций или клинических проявлений не являются патогномоничной для ВЗОМТ. Вот почему не существует "золотого стандарта" диагностики ВЗОМТ.
Клинический диагноз – важнейшая практическая рекомендация!
Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, анамнестических данных, физикального обследования, лабораторных и инструментальных данных.
Физикальное обследование
Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится для выявления слизисто-гнойных выделений из цервикального канала, язвенных поражений и признаков воспалительного процесса (гиперемия, отёчность слизистых оболочек).
Бимануальное влагалищное исследование следует проводить всем пациенткам с подозрением на ВЗОМТ для оценки подвижности и болезненности шейки матки, матки, придатков и наличия образования с четкими контурами в области придатков матки (тубоовариальный абсцесс). Однако эти симптомы неспецифичны и могут встречаться и при других заболеваниях органов малого таза и кишечника.
Важно исключить другие потенциальные причины болей внизу живота, включая внематочную беременность, кисты яичников и желудочно-кишечные причины, включая аппендицит.
К основным признакам и симптомам, требующим немедленной консультации акушера-гинеколога, относятся:
- сильная боль в животе, в том числе перитонеальные симптомы (например,
ригидность мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины), лихорадка,
- отсутствие реакции на пероральные препараты.
Лабораторные тесты
Лабораторные тесты не должны задерживать начало эмпирической антибактериальной терапии ВЗОМТ.
У пациентки с ВЗОМТ может быть выявлен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (увеличение содержания палочкоядерных лейкоцитов), повышение уровня СОЭ.
Отсутствие изменений в общем развернутом анализе крови не позволяет исключить инфекционный процесс и часто встречается при легкой и среднетяжелой формах ВЗОМТ.
СРБ является информативным лабораторным маркером системного воспаления. Уровень СРБ отражает тяжесть воспалительного процесса, однако референсные его значения не позволяют исключить ВЗОМТ. Динамика его концентрации может быть использована в оценки эффективности проводимой терапии. В качестве маркера тубо-овариального абсцесса может быть использовано повышение уровня прокальцитонина выше 0,33 нг/мл (чувствительность метода составляет 62%, специфичность 75%).
Течение ВЗОМТ на фоне ВИЧ-инфекции может быть более тяжелым, возрастает риск образования тубоовариального абсцесса.
Отсутствие ИППП не исключает диагноз ВЗОМТ. Предпочтительным методом диагностики является определение ДНК возбудителей ИППП (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis в отделяемом слизистых оболочек женских половых органов методом ПЦР (биологический материал следует брать из цервикального канала с помощью зонда-щетки в стерильный лабораторный контейнер).
Микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по Граму может быть использована, если определение ДНК возбудителей ИППП на месте невозможно.
Биологический материал следует брать из цервикального канала или в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса, фаллопиевых труб, эндометрия и др.) с помощью ватного тампона на предметное стекло.
Повышение количества лейкоцитов в мазке (по крайней мере 1 лейкоцит на эпителиальную клетку или более 15 лейкоцитов в поле зрения при высоком увеличении) может быть выявлено, однако неспецифично. При легком течении ВЗОМТ и хронизации инфекционного процесса могут определяться нормальные значения уровня лейкоцитов.
Повышенное содержание лейкоцитов в мазке может свидетельствовать о сосуществовании бактериального вагиноза и трихомониаза.
При взятии биологического материала для культурального исследования необходимо придерживаться следующих правил – биологический материал следует брать из цервикального канала (с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой); материал, полученный в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса, фаллопиевых труб, эндометрия и др.) – с помощью ватного тампона (дакронового) в стерильную пробирку с транспортной средой или шприцом в стерильный лабораторный контейнер (для тканей и жидкостей).
Культуральное исследование позволяет выявить условно-патогенные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Streptococus A и В групп, Enterococcus м др.) и более редкие возбудители ВЗОМТ (например, Actinomyces)
Определение уровня хорионического гонадотропина (бета-ХГЧ) в крови следует проводить для исключения эктопической беременности у пациентки с подозрением на ВЗОМТ. При отсутствии возможности ургентного определения уровня бета-ХГЧ в крови, может быть использован мочевой тест на беременность.
Инструментальные методы диагностики
Инструментальные визуализирующие и инвазивные методы диагностики ВЗОМТ, как правило, показаны в случаях диагностической неопределенности и/или подозрения на тяжелые формы заболевания и осложнения (например, тубоовариальный абсцесс).
К более специфическим, по сравнению с лабораторными, методам диагностики ВЗОМТ относятся:
- трансвагинальное УЗИ с допплерографией (малоинформативно при неосложненных ВЗОМТ, но полезно при подозрении на тубоовариальный абсцесс, гидросальпинкс);
- КТ, МРТ;
- лапароскопия;
- биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата.
Инструментальная диагностическая оценка ВЗОМТ не должна задерживать начало лечения.
Документ содержит информацию по дифференциальной диагностике ВЗОМТ.
Лечение
Терапевтические цели лечения острого ВЗОМТ включают как краткосрочные результаты, такие как клиническое и микробиологическое излечение, так и предотвращение долгосрочных последствий, таких как бесплодие, внематочная беременность, рецидивирующая инфекция и хроническая тазовая боль.
Немедикаментозная терапия
Пациенткам с тяжелыми ВЗОМТ формами ВЗОМТ показан дополнительный отдых.
Медикаментозная терапия
Для лечения ВЗОМТ используется антимикробная, противовоспалительная, инфузионно-трансфузионная, антикоагулянтная терапия.
Откладывание лечения ВЗОМТ увеличивает риск отдаленных последствий, таких как внематочная беременность, бесплодие и хроническая тазовая боль. Из-за этого, а также из-за отсутствия четких диагностических критериев, рекомендуется начинать эмпирическое лечение при наличии минимальных клинических признаков или подозрении на ВЗОМТ.
В таблице 3 приведены схемы эмпирической антибактериальной терапии ВЗОМТ.
Потенциальные осложнения ВЗОМТ включают:
- синдром Фитца-Хью-Кертиса (перигепатит)
- тубоовариальный абсцесс
- внематочная беременность
- хроническая тазовая боль
- бесплодие трубной этиологии
- рецидивирующие ВЗОМТ.
Хирургическое лечение
Хирургическая тактика ведения пациенток с ВЗОМТ, выбор объема и доступа оперативного вмешательства зависят от возраста, реализации репродуктивной функции, тяжести течения воспалительного процесса, наличия осложнений. С появлением современных антибактериальных препаратов стало возможно проведение органосохраняющих оперативных вмешательств.
Основные показания к хирургическим методам лечения:
1. Наличие гнойного тубоовариального образования.
2. Отсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапии.
Принцип хирургического лечения: своевременный и адекватный объем хирургического вмешательства, направленный на удаление очага деструкции, с максимальным сохранением ткани яичников у пациенток репродуктивного возраста.
Выбор доступа для хирургического лечения зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, предполагаемого объема вмешательства, а также условий и возможностей для их проведения. Лапароскопическое вмешательство является менее инвазивным методом.
Вопрос об объеме и доступе хирургического вмешательства решается врачебным консилиумом после получения информированного согласия пациентки.
В документе также содержится информация по следующим вопросам:
- ВЗОМТ у особых групп населения
- Аллергия на пенициллины
- ВЗОМТ у женщины на фоне применения ВМС
- ВИЧ-инфекция.
Приведены рекомендации про профилактике и госпитализации.