Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Эндометриоз: диагностика и тактика ведения. Клинический протокол МЗ Узбекистана
Дата публикации: 03 мая
В Справочную систему "МедЭлемент" добавлен Национальный клинический протокол МЗ Узбекистана "Эндометриоз: диагностика и тактика ведения".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Эндометриоз – гормонозависимое заболевание, при котором определяется разрастание ткани по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, вне полости матки, сопровождающееся воспалительной реакцией. Развивается преимущественно в репродуктивном возрасте.
Эндометриоз традиционно подразделяют на:
- генитальный
- экстрагенитальный
Генитальный, в свою очередь, на:
- внутренний, или аденомиоз (эндометриоз тела матки)
Аденомиоз – доброкачественный патологический процесс, при котором внутренний слой матки (эндометрий) врастает в толщу матки. Заболевание не является самостоятельным явлением, оно относится к внутренней форме эндометриоза.
- наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления и др.).
Аденомиоз – доброкачественный патологический процесс, при котором внутренний слой матки (эндометрий) врастает в толщу матки. Заболевание не является самостоятельным явлением, оно относится к внутренней форме эндометриоза.
Эндометриоидные кисты – объемные доброкачественные образования, возникающие в результате разрастания эндометриоидной ткани на поверхности яичника, заполненные геморрагическим содержимым.
Ретроцервикальный эндометриоз – расположение эндометриоидного очага позади шейки матки, может прорастать в сторону прямой кишки.
Эндометриоз следует заподозрить при наличии следующих симптомов, включая молодых женщин до 17 лет:
Инструментальные методы исследования
Лечение субфертильности в условиях прогрессирующего эндометриоза является спорным, но имеющим право на жизнь вариантом у женщин с прогрессирующим заболеванием, которые имеют выраженные симптомы или потерпели неудачу в предыдущих циклах ЭКО.
- хроническая тазовая боль
- дисменорея, негативно влияющая на качество жизни и повседневную активность
- боль, появляющаяся во время и/или после полового акта – диспареуния
- гастроинтестинальные симптомы, связанные с менструацией – боль в кишечнике запоры или поносы, тенезмы
- симптомы со стороны мочевой системы, связанные с менструацией, например, боль при мочеиспускании, появление крови в моче.
Диагностика
Приведены информация по жалобам, анамнез, проведению физикального обследования.
Лабораторные тесты
Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана. Не рекомендовано исследование уровня биомаркера антиген CA 125 в крови для диагностики эндометриоза.
Специфическая лабораторная диагностика эндометриоза не разработана. Не рекомендовано исследование уровня биомаркера антиген CA 125 в крови для диагностики эндометриоза.
Повышенный уровень СА 125 в сыворотке (35 МЕ/мл или более) может свидетельствовать об эндометриозе, но и нормальный уровень СА 125 в сыворотке (менее 35 МЕ/мл) не исключает наличие эндометриоза.
Инструментальные методы исследования
- В качестве первичной инструментальной диагностики у пациенток с подозрением на эндометриоз рекомендовано назначение трансвагинального УЗИ органов малого таза.
- МРТ малого таза следует рассмотреть в качестве метода исследования для оценки степени глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника.
- Лапароскопия является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Метод обеспечивает прямую визуализацию с подтверждением наличия эндометриозных желез или стромы вне маточной полости посредством биопсии.
Лапароскопия при подозрении на эндометриоз должна быть предложена в следующих ситуациях:
- когда для пациентки приоритетным является наступление беременности;
- наличие болевого синдрома;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Другие методы исследования
У пациенток с подозрением на эндометриоз и ХТБ для характеристики выраженности болевого синдрома и воздействия его на качество жизни рекомендовано использование визуальной аналоговой шкалы (cм. приложение 4).
В документе также приведена информация по дифференциальной диагностике эндометриоза.
Лечение
Поскольку пациенты с эндометриозом могут иметь множество различных жалоб, терапию следует назначать индивидуально. При отсутствии положительных, подтверждающих диагноз, результатов на этапе обследования терапия должна быть основана на клиническом подозрении на эндометриоз.
Основная цель – обеспечение безопасного и эффективного лечения с учетом факторов, которые беспокоят пациентку, таких как боль и репродуктивная способность.
Медикаментозное лечение
Рекомендовано использование нестероидных противовоспалительных препаратов у пациенток с эндометриозом для купирования болевого синдрома
НПВП могут быть назначены самостоятельно или в сочетании с другим методом (например, гормональной терапией) сроком до 3 месяцев, при отсутствии противопоказаний.
Гормональная терапия
Большая часть гормональных методов обладает одинаковой эффективностью в лечении эндометриоз-ассоциированной боли. Применение гормональных средств в целом ограничено недостаточным ответом, побочными эффектами или контрацептивным действием у пациенток, желающих забеременеть. Побочные эффекты сильно различаются между методами и пациентами. В результате, определенное лечение может быть хорошим вариантом для одной женщины, но иметь серьезные побочные эффекты у другой женщины. В связи с этим, обсудите возможные побочные эффекты со своей пациенткой и объясните потенциальную вероятность смены терапии.
Хирургическое лечение
Рекомендовано хирургическое лечение преимущественно с использованием лапароскопического доступа у пациенток с генитальным эндометриозом (при наличии условий и отсутствии противопоказаний) с целью определения степени распространения заболевания и удаления очагов.
Хирургический и медикаментозные методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты и, напротив, максимально достичь положительных. При поражении смежных органов в хирургическую бригаду необходимо включать профильных специалистов (врач-уролог, врач-хирург и др.) или при наличии соответствующей сертификации у врача-акушера-гинеколога.
Оперативное лечение у пациенток с III-IV ст. эндометриоза с вовлечением смежных органов, наличием обширного спаечного процесса оперативное лечение следует проводить в стационарах 3 уровня (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии).
Энуклеация капсулы кисты позволяет минимизировать риск рецидива эндометриоза, способствует сохранению овариального резерва и, соответственно, увеличению вероятности наступления спонтанной беременности у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием.
Ввиду частоты наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3-4-й стадии, не превышающей 10-15%, - единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия.
При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК – возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани, для уменьшения маточных кровотечений и повышения возможности реализации репродуктивной функции.
Эндометриоз и бесплодие
Эндометриоз один из частых причинных факторов женского бесплодия, им страдают 25-50% инфертильных женщин. Эндометриоз выявляется у 58% женщин, подвергшихся лапароскопии, как конечному этапу обследования по поводу бесплодия. Доля эндометриоз-ассоциированного бесплодия, по-видимому, имеет расовые и географические особенности.
Как выжидательная, так и хирургическая тактика при эндометриоме яичнике у женщин, планирующих ВРТ, имеют потенциальные преимущества и риски, которые должны быть тщательно оценены перед принятием решения.
Планирование оперативного лечения у пациенток с эндометриомами яичников требует оценки овариального резерва (определение сывороточного уровня АМГ, подсчет антральных фолликулов).
Хирургическое лечение пациенток с бесплодием и эндометриозом при любой степени распространения процесса улучшает репродуктивный прогноз.
Оперативная лапароскопия у пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием, позволяет расширить поиск причин бесплодия, выявить сопутствующие нарушения или заболевания (воспаление, спаечный процесс, нарушения проходимости маточных труб) и провести их коррекцию.
Несмотря на то, что ВРТ является дорогостоящим, этот метод может быть наиболее целесообразным для женщин с эндометриозом поздней стадии и недостаточностью репродуктивной функции; однако, больших рандомизированных исследований, подтверждающих это, не проводилось.
Лечение субфертильности в условиях прогрессирующего эндометриоза является спорным, но имеющим право на жизнь вариантом у женщин с прогрессирующим заболеванием, которые имеют выраженные симптомы или потерпели неудачу в предыдущих циклах ЭКО.
В документе также приведены рекомендации по лечению эндометриоз у подростков, а также в постменопаузе.