Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент". Создать кабинет частной практики?
Эктопическая (внематочная) беременность. Клинический протокол МЗ Узбекистана
В Справочную систему "МедЭлемент" добавлен Национальный клинический протокол МЗ Узбекистана "Эктопическая (внематочная) беременность".
Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.
Внематочная (эктопическая) беременность (ВБ) – беременность, при которой имплантация плодного яйца произошла вне полости матки:
- жизнеспособная ВБ – имеется эмбрион/плод с признаками сердечной деятельности;
- несостоявшаяся ВБ – отсутствуют признаки сердечной деятельности эмбриона/плода;
- остаточная ВБ – проявляется в виде видимого образования при УЗИ после снижения ХГЧ до уровня, существовавшего до беременности (отрицательный тест на беременность).
Термин "эктопическая беременность" считается синонимом "внематочной беременности".
В документе приведена информация по анатомической классификации ВБ.
Диагностика
Диагноз ВБ следует заподозрить у беременной пациентки без признаков внутриматочной беременности при трансвагинальном УЗИ и при наличии любого из следующего:
- Визуализация неоднородного экстраовариального образования придатков, содержащего пустое плодное яйцо, или внутрибрюшинного кровотечения при трансвагинальном УЗИ.
- Уровень ХГЧ в сыворотке крови аномально повышается. Обычно аномальное повышение определяется как <35% в течение двух дней. Ранее этот прирост составлял <50% за два дня, однако это было основано на исследованиях ограниченном числе пациентов. Фактическая ожидаемая скорость роста зависит от исходного уровня ХГЧ. Ожидаемая скорость увеличения составляет 49% для исходного уровня ХГЧ <1500 мМЕ/мл, 40%в для исходного уровня ХГЧ от 1500 до 3000 мМЕ/мл и 33% для исходного уровня ХГЧ >3000 мМЕ/мл.
- Боль в животе и/или вагинальное кровотечение, особенно у пациенток с факторами риска ВБ.
Трубная беременность может быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое при влагалищном УЗИ сдвигается отдельно от яичника.
УЗИ-критерии для диагностики беременности в рудиментарном роге матки:
УЗИ-критерии для диагностики интерстициальной беременности: в полости матки плодного яйца нет, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части маточной трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм. Во избежание ошибок (ранняя беременность или имплантация в трубные углы полости матки), результаты УЗИ в двух измерениях, по возможности, дополнить трехмерным УЗИ. В диагностике интерстициальной беременности может быть полезна МРТ.
При гетеротопической беременности имеются УЗИ-признаки как маточной, так и эктопической беременности.
В таблице 4 приведены рекомендации по оценке соотношения уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток (Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014).
При наличии геморрагического шока. Нестабильной гемодинамики пациента целесообразным является лапаротомический доступ как более быстро выполнимый и способствующий более быстрой остановке кровотечения.
Объем оперативного вмешательства:
Диагноз ВБ может быть подтвержден при наличии любого из следующего:
- Визуализация внематочной гестации с желточным мешком или эмбрионом (с сердцебиением или без него) при трансвагинальном УЗИ
- Положительный уровень ХГЧ в сыворотке и отсутствие продуктов зачатия при аспирации из матки с последующим повышением или стабилизацией уровня ХГЧ
- Визуализация во время операции (обычно выполняется у пациентов с гемодинамической нестабильностью) с гистологическим подтверждением после резекции ткани ВБ.
Ранняя диагностика и своевременное лечение ВБ снижает показатель материнской смертности, позволяет использовать малоинвазивные и органосохраняющие методы лечения. Точная дооперационная диагностика локализации ВБ помогает планировать хирургическое лечение и сводит к минимуму операционный риск.
Физикальное обследование
- Подтвердите, что пациентка беременна (домашний тест на беременность или сывороточный ХГЧ).
- Всем пациенткам с подозрением на ВБ рекомендуется проведение пальпации, перкуссии и аускультации живота.
- Рекомендуется всем пациенткам при подозрении на ВБ проведение бимануального влагалищного исследования
Лабораторные тесты
- Рекомендуется для диагностики ВБ проведение количественного исследования уровня ХГЧ в крови (при возможности)
- Рекомендуется 2 измерения уровня ХГЧ в сыворотке с интервалом не менее 48 часов у пациенток с подозрением на ВБ для определения дальнейшей тактики (при условии стабильного состояния пациентки).
- Только уровни ХГЧ в сыворотке не следует использовать для диагностики ВБ, их следует коррелировать с анамнезом пациентки, клиническими симптомами и данными УЗИ
- Если "дискриминационный уровень ХГЧ" используется для диагностики ВБ и принятия решения о тактике ведения, значение ХГЧ должно быть консервативно высоким (до 3 510 мМЕ/мл), чтобы избежать возможности ошибочного диагноза и возможного прерывания внутриматочной беременности.
В документе предлагается таблица 3 "Интерпретация серийного исследования уровней ХГЧ при подозрении на ВБ".
Инструментальные методы диагностики
Инструментальные методы диагностики
- Рекомендуется всем пациенткам при подозрении на ВБ осмотр шейки матки и влагалища.
- Рекомендуется УЗИ органов малого таза у всех пациенток с подозрением на ВБ для подтверждения диагноза, уточнения локализации плодного яйца и визуализации сердцебиения плода, предпочтительно трансвагинальным доступом.
УЗИ-признаки ВБ:
- отсутствие плодного яйца в полости матки;
- увеличение придатков матки;
- наличие образования в области придатков матки, которое свободно перемещается при сканировании в сторону яичника ("скользящий признак") и состоит из плодного мешка с плодным яйцом (с или без сердцебиения). Плодный мешок при трубной беременности может быть пустым и визуализировать в области придатков в виде кольца («признак трубного кольца или бублика»);
- скопление жидкости позади матки (возможен гемоперитонеум);
- признаки гравидарной гиперплазии эндометрия (триламинарный (трехслойный) рисунок);
- обнаружение эктопически расположенного эмбриона – является важным, но редким диагностическим признаком.
Трубная беременность может быть диагностирована, если в области придатков визуализируется объемное образование, которое при влагалищном УЗИ сдвигается отдельно от яичника.
УЗИ-критерии для диагностики шеечной беременности:
- бочкообразная шейка матки,
- плодное яйцо ниже уровня внутреннего зева шейки матки с инвазией в мышечный слой,
- при УЗИ с цветным допплеровским картированием – отсутствие кровотока вокруг плодного мешка.
УЗИ-критерии для диагностики беременности в рудиментарном роге матки:
- в полости матки визуализируется одна интерстициальная часть маточной трубы;
- плодное яйцо подвижно, отделено от матки и полностью окружено миометрием;
- к плодному яйцу, расположенному в роге матки, примыкает сосудистая ножка.
УЗИ-критерии для диагностики интерстициальной беременности: в полости матки плодного яйца нет, плодное яйцо располагается кнаружи в интерстициальной (интрамуральной) части маточной трубы и окружено миометрием толщиной менее 5 мм. Во избежание ошибок (ранняя беременность или имплантация в трубные углы полости матки), результаты УЗИ в двух измерениях, по возможности, дополнить трехмерным УЗИ. В диагностике интерстициальной беременности может быть полезна МРТ.
При гетеротопической беременности имеются УЗИ-признаки как маточной, так и эктопической беременности.
- Рекомендуется назначение МРТ органов малого таза в качестве второй линии диагностики при наличии или подозрении на редкие формы ВБ (беременность в области рубца на матке, шеечная и брюшная беременности) при наличии условий выполнения исследования (гемодинамическая стабильность пациента, доступность оборудования и персонала) для верификации диагноза.
В таблице 4 приведены рекомендации по оценке соотношения уровня β-ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток (Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014).
Лечение
Выбор метода лечения
При ВБ возможны:
1. хирургическое лечение
2. медикаментозное лечение
3. выжидательная тактика
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение – основной метод лечения при любой форме ВБ (как нарушенной, так и прогрессирующей).
Нарушенная трубная ВБ беременность (по типу разрыва плодовместилища или аборта) с гемодинамической нестабильностью пациентки и клиникой "острого" живота является неотложным состоянием, требующим экстренного оперативного хирургического вмешательства.
Объем и доступ определяется в зависимости от клинической ситуации и условий выполняемой операции.
Лапароскопическая хирургия является "золотым" стандартом оперативного вмешательства при ВБ. Хирурги, оказывающие помощь женщинам с ВБ, должны быть компетентны в проведении лапароскопических операций. Лапароскопические вмешательства способствуют быстрой реабилитации, уменьшают длительность госпитализации, обеспечивают лучший косметический результат.
При наличии геморрагического шока. Нестабильной гемодинамики пациента целесообразным является лапаротомический доступ как более быстро выполнимый и способствующий более быстрой остановке кровотечения.
Объем оперативного вмешательства:
1. Сальпингэктомия
2. Сальпинготомия
Консервативное лечение трубной беременности
Консервативное лечение ВБ включает применение метотрексата.
Метотрексат – антагонист фолиевой кислоты, активно воздействующий на пролиферирующие ткани, в том числе на трофобласт.
Метотрексат следует назначать только в том случае, если установлен окончательный диагноз ВБ и исключена жизнеспособная внутриматочная беременность. Предложите хирургическое вмешательство, если лечение метотрексатом неприемлемо для женщины. Вопрос о выборе консервативной тактики решается коллегиально (консилиумом врачей).
Сообщите женщинам, выбравшим метотрексат, что им может потребоваться экстренная операция в случае ухудшения их состояния.
В таблице 5 содержатся противопоказания к назначению метотрексата. Также в документе даны протоколы лечения метотрексатом, информация по побочным эффектам метотрексата.
Лечение редких форм внематочной беременности
Оперативное лечение редких форм ВБ необходимо проводить в стационарах 3-го уровня (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической патологии) в связи с высоким риском осложнений оперативного вмешательства, интра- и послеоперационных осложнений.
В документе также приведены рекомендации по анестезии и интенсивной терапии.
Также приведена инфорация по следующим разделам:
- Оценка тяжести кровопотери и коагулопатии
- Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции.
- Синдром ДВС
- Анестезиологический менеджмент при акушерских кровотечениях
- Мероприятия в постгеморрагическом периоде
- Современные технологии жидкостной ресусцитации.
Другие новости из этого раздела
Все разделы