Улучшение закрытия ушка левого предсердия (JACC: Cardiovascular Interventions, август 2023)

09 августа 2023 г. в журнале JACC: Cardiovascular Interventions опубликована редакторская статья "Улучшение закрытия ушка левого предсердия: снижая риск связанного с устройством тромбоза". 

Закрытие ушка левого предсердия (LAAC) вскоре может превратиться в рекомендацию уровня 1А по профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). В настоящее время проводится несколько крупномасштабных, многоцентровых, международных рандомизированных исследований, целью которых является доказательство их эффективности по сравнению с прямыми пероральными антикоагулянтами (DOAC) для профилактики инсульта.

Оба исследования OPTION (сравнение антикоагулянтов с закрытием ушка левого предсердия после абляции ФП) и CHAMPION-AF (WATCHMAN FLX против NOAC для защиты от эмболии при ведении пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий) с использованием WATCHMAN FLX (Boston Scientific) завершили набор участников, тогда как CATALYST (Amplatzer Amulet LAAO против NOAC) (Amulet, Abbott) и CLOSURE-AF (ЗАКРЫТИЕ ушка левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий в сравнении с медикаментозной терапией) (устройство LAAC не указано), а также несколько других исследований находятся в стадии реализации.

Однако по-прежнему существует критика в адрес терапии, связанная с безопасностью, случаями кровотечений и, в меньшей степени, повторными инсультами. Изучаются новые концепции, такие как снижение дозы DOAC в сочетании с LAAC, при этом сохраняются вопросы по монотерапии и даже отсутствия терапии у пациентов с высоким риском. Производители устройств изучают способы улучшения, и ингибиторы фактора XI уже не за горами, возможно, с уменьшением кровотечений примерно на 50% по сравнению с терапией DOAC при сохранении защиты от инсульта. Однако в настоящее время эти препараты не изучаются у пациентов, которые уже подвергаются высокому риску кровотечения.
 
С первых дней применения LAAC было обнаружено, что тромб, связанный с устройством (DRT), возникает у 2-6% пациентов независимо от постпроцедурной медикаментозной терапии, будь то DOAC, двойная или одиночная антитромбоцитарная терапия или даже отсутствие постпроцедурной антикоагулянтной/антитромбоцитарной терапии. Большинство DRT выявляются во время плановых контрольных осмотров и успешно лечатся с помощью краткосрочной медикаментозной терапии. Однако некоторые данные показывают, что риск клинических осложнений повышается у пациентов с DRT, и краткосрочная медикаментозная терапия для пациентов, уже относящихся к группе высокого риска, может быть проблематичной.
 
В этом выпуске JACC: Cardiovascular Interventions именно в этом контексте группа Freixa и соавторов добавили важный аспект по LAAC, поскольку они описывают изменяемый параметр для снижения DRT. 

Авторы проанализировали 1317 пациентов, проходивших LAAC; 62% пациентов получили Amplatzer Cardiac Plug (ACP, St. Jude Medical) или устройство Amulet, а 32% получили WATCHMAN (Boston Scientific) или WATCHMAN FLX. Используя чреспищеводную эхокардиографию (59%) и/или компьютерную томографию (КТ) (41%), международная многоцентровая группа выявила DRT у 83 (6,7%) пациентов. В соответствии с предыдущими исследованиями, DRT не была связана с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Freixa и соавтороры разработали произвольное определение "глубокой" имплантации - 5 мм дистальнее легочного гребня для устройства WATCHMAN/WATCHMAN FLX (single-lobe устройство) и покрытие гребня для устройства ACP/Amulet lobe/disc. Single-lobe устройства, такие как WATCHMAN FLX, предназначены для установки в анатомическом устье ушка левого предсердия (LAA), которое находится на 2 см дистальнее легочного гребня. Неудивительно, что две трети (68%) пациентов с одним устройством были имплантированы "дистально" по сравнению только с 33% дистальных имплантатов с 2-дисковыми устройствами.
 
Поразительно, что у меньшинства пациентов (33%), у которых с помощью ACP/Amulet был установлен только дистальный имплантат, риск DRT был значительно повышен (12,1 против 2,5%, рис. 3). Исследование доказывает, что оптимальная глубина имплантации особенно важна для низкой частоты DRT при использовании 2-дискового устройства. Однако покрытие треугольника от легочного гребня до устья LAA, как правило, не приводило к уменьшению DRT при использовании однодискового устройства, несмотря на множество "дистальных" имплантатов, и не сопровождалось повышенным риском DRT. В дополнение к отказу от "глубокого" имплантата, постпроцедурная медикаментозная терапия была идентифицирована как модифицируемый фактор риска; многофакторный анализ (таблица 4) не выявил, что медикаментозное лечение или однокомпонентная антитромбоцитарная терапия являются фактором риска развития DRT, тогда как постпроцедурная двойная антитромбоцитарная терапия или DOAC терапия была эффективной.
 
С терапевтической точки зрения DRT чаще всего проходит без клинических последствий, когда пациенты переходят на пероральные антикоагулянты на 1-3 месяца. Учитывая низкую частоту клинических событий даже при наличии DRT, которая, как ожидается, в настоящее время наблюдается примерно у 3-5% пациентов в большинстве исследований, LAAC можно рассматривать как безопасную процедуру, требующую тщательного наблюдения в течение первого года.
 
Рисунок:
 

 
Центральная иллюстрация:



Детали во вложенной редакторской статье и статье с исследованием.

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры