Связка "ремнантный холестерин / С-реактивный белок" (Atherosclerosis, август 2023)

В выпуске за август 2023 г. журнала Atherosclerosis опубликована редакторская статья "Связка "ремнантный холестерин / С-реактивный белок": проблемы и раздоры, когда подливают масло в огонь".

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АССЗ) имеет многофакторную этиологию, которая, как считается, обусловлена главным образом повышенными концентрациями липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в плазме крови.

Воспаление сосудов также играет ключевую роль, взаимодействуя с липидным обменом в развитии бляшек и индукции тромбогенеза. Повышенный уровень липопротеидов, богатых триглицеридами (TRL), особенно ремнантных частиц, и воспаление сосудов низкой степени могут синергически влиять на развитие АССЗ.
 
В этом номере журнала Doi и соавт. исследовали в Копенгагенском общем популяционном исследовании, независимо ли ремнантный холестерин (натощак или не натощак) и высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) предсказывают риск инфаркта миокарда (ИМ), АССЗ и смертности от всех причин. В исследовании приняли участие 103 221 взрослый человек, за которыми наблюдали в течение 9,5 лет. Авторы обнаружили, что отношение рисков (HRs) для ИМ, АССЗ и смертности от всех причин увеличивались с повышением сывороточных концентраций как ремнантного холестерина, так и hs-CRP в многофакторных анализах, которые включали возраст, пол, статус курения, систолическое артериальное давление и уровень холестерина ЛПНП.

Эти результаты согласуются с недавним исследованием, проведенным в рамках многоэтнического исследования атеросклероза (MESA), показавшим, что сочетание повышенного ремнантного холестерина и hs-CRP было связано с повышенным риском развития событий, связанных с АССЗ в будущем. Они также предполагают, что прогностическая ценность СРБ не полностью объясняется уровнями ремнантного холестерина, и наоборот.
 
Что отражает ремнантный холестерин?
Ремнантный холестерин - это концентрация холестерина в TRL, включая аполипопротеин B-100 (apoB-100) содержащие липопротеины очень низкой плотности (VLDL) и липопротеины средней плотности (IDL) натощак, а также apoB-48 содержащий остаток хиломикрона (CRs) в постпрандиальном состоянии. Ремнантный холестерин отличается от Не-ЛПВП-ХС (т.е. общего холестерина минус ЛПВП-холестерин), который относится к содержанию холестерина во всех атерогенных липопротеидах, содержащих apoB, включая частицы ЛПНП. Хотя концентрация триглицеридов в плазме может служить суррогатным показателем TRLs и ремнантного холестерина, вероятно, именно содержание холестерина в TRLS, а не содержание триглицеридов, в наибольшей степени способствует развитию АССЗ.

Ремнантный холестерин можно рассчитать на основе стандартного липидного профиля путем вычитания холестерина ЛПНП и холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) из общего холестерина. Хотя этот подход обеспечивает удобный метод оценки ремнантного холестерина без дополнительных затрат, на точность влияет неточность измерений всех компонентов, используемых в формуле. Тем не менее, авторы обнаружили, что рассчитанный ремнантный холестерин сильно коррелировал с непосредственно измеренными уровнями ремнантного холестерина с использованием анализа Денка Сейкена.
 
На рис. 1 показана роль ремнантного холестерина и СРБ в воспалении и атеросклерозе:


 
Что рекомендуют действующие клинические руководства?

Результаты настоящего исследования, проведенного Doi и соавт. наглядно демонстрируют клиническую ценность повышения как ремнантного холестерина, так и hs-CRP в прогнозировании сердечно-сосудистого риска помимо уровня холестерина ЛПНП. Недавние руководства European Society of Cardiology (ESC)/European Atherosclerosis Society рекомендуют измерять как уровень Не-ЛПВП-ХС, так и apoB для оценки риска у пациентов с гипертриглицеридемией. Не-ЛПВП-холестерин и apoB (но не ремнантный холестерин) также были предложены в качестве мишеней второй линии для лечения. На наш взгляд, ремнантный холестерин, возможно, еще не готов к рутинному использованию в клинической практике до тех пор, пока не будет разработан согласованный метод стандартизированного измерения (состояние натощак или без него; рассчитанный или непосредственно измеренный с помощью специальных анализов).
 
Рассчитанный ремнантный холестерин в настоящее время может быть предпочтительным по прагматическим соображениям, поскольку он удобен и недорог.
 
В отличие от ремнантного холестерина, измерение hs-CRP является широко доступным, валидированным и стандартизированным подходом для количественной оценки системного воспаления низкой степени тяжести как натощак, так и не натощак. Однако в руководстве ESC сделан вывод о том, что определение hs-CRP мало что добавляет к существующим методам оценки сердечно-сосудистого риска. Консенсусное заявление экспертов Американского колледжа кардиологии (ACC) определяет повышенный уровень hs-CRP как усугубляющий фактор риска, чтобы начать терапию статинами у пациентов с умеренным риском, в том числе с персистирующей гипертриглицеридемией. Однако в настоящее время нет экспертных рекомендаций относительно терапевтической цели для hs-CRP. Продолжающиеся исследования с противовоспалительной направленностью должны позволить окончательно оценить клиническое применение hs-CRP в профилактике АССЗ.
 
Помимо выводов исследования
В настоящее время предпринимаются усилия по разъяснению того, как мы должны подходить к остаточному сердечно-сосудистому риску. Ремнантный холестерин и hs-CRP могут помочь количественно оценить остаточный риск, связанный с липопротеином и с воспалением, у тех, кто имеет адекватный контроль уровня холестерина ЛПНП. В эпоху персонализированной медицины целенаправленное воздействие на повышенный уровень ремнантного холестерина и hs-CRP у пациентов, уже принимающих статины или другие виды терапии, потенциально позволяет эффективно выявить группу пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от более интенсивного гиполипидемического и противовоспалительного лечения.
 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры