Рекомендации EULAR по лечению системной красной волчанки: обновление 2023 года (EULAR, октябрь 2023)

12 октября 2023 г. опубликован документ European Alliance of Associations for Rheumatology (ранее известной как European League Against Rheumatism, EULAR) по лечению системной красной волчанки (СКВ).

Принципы:
А. СКВ требует междисциплинарного, индивидуального ведения с обучением пациентов и совместным принятием решений с учетом затрат для пациента и общества.

B. Активность заболевания СКВ следует оценивать при каждом посещении пациентом клиники (частота зависит от усмотрения врача) с оценкой повреждения органов (не реже одного раза в год) с использованием валидированных инструментов.

C. Немедикаментозные вмешательства, включая защиту от солнца, отказ от курения, здоровое, сбалансированное питание, регулярные физические упражнения и меры по укреплению здоровья костей, важны для улучшения долгосрочных результатов.

D. Фармакологические вмешательства определяются характеристиками пациента, типом и тяжестью поражения органов, вредом, связанным с лечением, сопутствующими заболеваниями, риском прогрессирующего повреждения органов и предпочтениями пациента.

E. Ранняя диагностика СКВ (включая серологическую оценку), регулярный скрининг на поражение органов (особенно нефрита), быстрое начало лечения, направленного на достижение ремиссии (или низкой активности заболевания, если ремиссия невозможна) и строгое соблюдение режима лечения необходимы для предотвращения обострений и повреждения органов, улучшения прогноза и повышения качества жизни.
 
Рекомендации:
1. Гидроксихлорохин рекомендуется всем пациентам (1b/A), если нет противопоказаний, в целевой дозе 5 мг/кг реальной массы тела в день (2b/B), но индивидуально, исходя из риска обострения (2b/B) и токсичности для сетчатки.

2. Глюкокортикоиды, при необходимости, дозируются в зависимости от типа и тяжести поражения органов (2b/C) и должны быть снижены до поддерживающей дозы ≤5 мг/сут (эквивалент преднизолона) (2a/B) и, по возможности, отменены; у пациентов с умеренной и при тяжелом течении заболевания можно рассмотреть возможность пульс-терапии с внутривенным введением метилпреднизолона (125-1000 мг/сут, в течение 1-3 дней) (3b/C).

3. Пациентам, не реагирующим на гидроксихлорохин (отдельно или в комбинации с глюкокортикоидами), или пациентам, неспособным снизить дозу глюкокортикоидов ниже доз, приемлемых для хронического применения, рекомендуется добавление иммуномодулирующих/иммуносупрессивных средств (например, метотрексата (1b/B), азатиоприна (2b/C) или микофенолата (2a/B)) и/или следует рассмотреть возможность применения биологических препаратов (например, белимумаба (1а/А) или анифролумаба (1а/А)).

4. У пациентов с заболеваниями, представляющими угрозу для органов или жизни, следует рассмотреть возможность внутривенного введения циклофосфамида (2b/C); в рефрактерных случаях может быть рассмотрен ритуксимаб (2b/C).

5. Лечение активного кожного заболевания должно включать топические средства (глюкокортикоиды, ингибиторы кальциневрина) (2b/B), противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин) (1a/A) и/или системные глюкокортикоиды (4/C), по мере необходимости, а метотрексат (1b/B), микофенолат (4/C), анифролумаб (1a/A) или белимумаб (1a/B) рассматриваются в качестве терапии второй линии.

6. При активном нервно-психическом заболевании, связанном с СКВ, следует рассмотреть возможность применения глюкокортикоидов и иммуносупрессивных средств при воспалительных проявлениях (1b/A) и антитромбоцитарных средств/антикоагулянтов при атеротромботических/связанных с антифосфолипидными антителами проявлениях (2b/C).

7. Для острого лечения тяжелой аутоиммунной тромбоцитопении рекомендуются глюкокортикоиды в высоких дозах (включая пульс-терапию с внутривенным введением метилпреднизолона) (4/С), с внутривенным введением иммуноглобулина G (4/С) или без него и/или ритуксимаб (2b/B) и/или циклофосфамид в высоких дозах (4/C), с последующим проведением поддерживающей терапии ритуксимабом (2b/B), азатиоприном (2b/C), микофенолатом (2b/C) или циклоспорином (4/C).

8. Пациенты с активным пролиферативным волчаночным нефритом должны получать низкие дозы (EuroLupus) внутривенно циклофосфамида (1a/A) или микофенолата (1a/A) и глюкокортикоиды (пульс-терапию с внутривенным введением метилпреднизолона с последующим приемом более низких пероральных доз); следует рассмотреть возможность комбинированной терапии белимумабом (либо с циклофосфамидом, либо с микофенолатом (1b/A)) или ингибиторов кальциневрина (особенно воклоспорина или такролимуса в сочетании с микофенолатом, 1b/A).

9. После ответа со стороны почек, лечение волчаночного нефрита следует продолжать не менее 3 лет (2b/B); пациенты, первоначально получавшие микофенолат отдельно или в комбинации с белимумабом или ингибитором кальциневрина, должны продолжать принимать эти препараты (1a/A), тогда как азатиоприн или микофенолат должны заменить циклофосфамид у пациентов, первоначально получавших лечение с циклофосфамидом отдельно (1а/А) или в комбинации с белимумабом (1а/А).

10. У пациентов с высоким риском развития почечной недостаточности (определяемой как снижение СКФ, гистологическое наличие клеточных полулуний или фибриноидного некроза, или тяжелое интерстициальное воспаление) может быть рассмотрено внутривенное введение циклофосфамида в высоких дозах (режим NIH) (1a/A) в комбинации с пульс-терапией с внутривенным введением метилпреднизолона.

11. У пациентов с СКВ, достигающих стойкой ремиссии, следует рассмотреть вопрос о постепенном снижении лечения, где сначала отменяются глюкокортикоиды (2a/B).

12. СКВ, ассоциированную с тромботическим антифосфолипидным синдромом (АФС), следует лечить длительным применением антагонистов витамина К после первого артериального или неспровоцированного венозного тромботического события (1b/B); низкие дозы аспирина (75-100 мг/сут) следует рассмотреть у пациентов с СКВ без АФС, но с профилем высокого риска антифосфолипидных антител (2a/B).

13. Следует проводить вакцинацию для профилактики инфекций (вирус опоясывающего герпеса, вирус папилломы человека, грипп, COVID-19 и пневмококк), проводить поддержание здоровья костей, нефропротекции и сердечно-сосудистого риска, а также скрининг на злокачественные новообразования (5/D).
 
Рисунок 1. Лечение системной красной волчанки, не связанной с почками:


 
Рисунок 2. Лечение волчаночного нефрита:


 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры