Проблемы в лечении инвазивных грибковых инфекций при трансплантации стволовых клеток (Transplant Infectious Disease, октябрь 2023)

21 октября 2023 г. в журнале Transplant Infectious Disease опубликована статья "Проблемы в лечении инвазивных грибковых инфекций при трансплантации стволовых клеток".
 
Инвазивные грибковые инфекции вызывают значительную заболеваемость и смертность у реципиентов трансплантата гемопоэтических стволовых клеток. Чтобы свести к минимуму эти инфекции, профилактика стала рутинной, хотя используемые средства со временем менялись. Это создает новые проблемы, в то время как мы рассматриваем подход к инфекциям после процедуры и признаем эпидемиологический сдвиг в сторону изолятов с более высокими показателями лекарственной устойчивости.

В этом обзоре описывается лечение наиболее распространенных патогенов (Candida, Aspergillus, Mucorales), а также с более редкими патогенами, обладающими более высокой устойчивостью (Trichosporon, Fusarium, Scedosporium и Lomentospora). Мы обсуждаем потенциальные подходы к доказанным или возможным инфекциям дрожжевыми патогенами и легочной плесневой болезни. Наконец, мы обрисовываем роль комбинированной терапии и новых противогрибковых препаратов, признавая существующие пробелы в знаниях и области для будущих исследований.
 
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) сопряжена со значительным риском инвазивной грибковой инфекции (ИГИ). Продолжительность нейтропении, получение трансплантата аллогенных стволовых клеток, тяжелая реакция "трансплантат против хозяина" (РТПХ), реактивация цитомегаловируса, высокие дозы стероидов, микроангиопатия, ассоциированная с трансплантатом, и сопутствующий острый миелолейкоз или миелодиспластическй синдром – все связаны с повышенным риском ИГИ. Кандидемия наблюдается на ранних стадиях после трансплантации в периоды нейтропении, в то время как плесневые инфекции, как правило, возникают позже после трансплантации и продемонстрировали связь с терапией РТПХ, особенно высокими дозами кортикостероидов, базиликсимаба или этанерцепта.

Сообщалось, что смертность среди реципиентов ТГСК с ИГИ достигает 50%. Для снижения частоты инфицирования, противогрибковая профилактика стала рутинным применением, начиная с флуконазола в начале 1990-х годов, и совсем недавно использование триазолов, активных в отношении плесени (вориконазол, позаконазол и изавуконазол) при трансплантации аллогенных стволовых клеток высокого риска. В таблице 1 приведены данные об этих профилактических средствах, их спектре активности и частоте грибковых инфекций уже после лечения (breakthrough fungal infections, BTI). Профилактические стратегии снизили частоту инфекций, но также способствовали эпидемиологическому сдвигу в отношении BTI, который обычно проявляется позже, на этапе после трансплантации.

Лечение BTI требует тщательного и многогранного рассмотрения. Во-первых, мы должны определить, имел ли место BTI, диагноз, только недавно установленный Исследовательской группой по микозам и Европейской конфедерацией медицинской микологии (Mycosis Study Group and European Confederation of Medical Mycology). Подтверждение BTI является сложной задачей. Например, противогрибковые препараты снижают чувствительность доступных методов тестирования, затрудняя определение доказанного или вероятного заболевания. Когда устанавливается BTI, причины неудачи разнообразны и включают в себя неактивность в отношении патогена, вызвавшего BTI, низкие концентрации терапевтических препаратов, устойчиво слабую иммунную функцию (например, неспособность устранить нейтропению), неадекватный контроль источника (например, сохраненный центральный доступ) и устойчивость к противогрибковым препаратам. Установление причин неудачи важно для определения наилучшего следующего шага в лечении.

Авторы дают всесторонний анализ лечения грибковых патогенов, о которых сообщалось при ТГСК, уделяя особое внимание уникальным трудностям при BTI.
 
Рисунок 1: Подход к вероятному или доказанному инвазивному кандидозу у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.


 
Рисунок 2: Подход к возможной легочной плесневой инфекции, развивающейся при уже проводимой противогрибковой профилактике у реципиентов трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.


 

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры