Первичный плазмоклеточный лейкоз (American Journal of Hematology, август 2026)

31 августа 2026 г. в журнале American Journal of Hematology опубликована статья "Первичный плазмоклеточный лейкоз".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Плазмоклеточный лейкоз (ПКЛ) — агрессивное плазмоклеточное новообразование, характеризующееся наличием циркулирующих плазматических клеток (ЦПК) при рутинном исследовании периферической крови.

Это редкий диагноз, который выявляют примерно у 5% всех пациентов с множественной миеломой (ММ) на момент постановки диагноза или позднее в течении заболевания. ПКЛ целесообразно рассматривать как форму ММ высокого риска; от цитогенетически определённой ММ высокого риска его отличают, главным образом, более неблагоприятный прогноз и уникальный клинический фенотип — ЦПК, обнаруживаемые в обычных мазках периферической крови.

Первичный ПКЛ (пПКЛ) возникает de novo; по историческим данным его распространённость составляла 0,6–2% всех впервые диагностированных случаев ММ. Вторичный ПКЛ (вПКЛ), напротив, развивается у пациентов с рецидивирующим/рефрактерным заболеванием; точная частота его неизвестна. Обновлённые критерии Международной рабочей группы по миеломе (IMWG) определяют ПКЛ как наличие ≥ 5% ЦПК в мазке периферической крови [4]. Это пересмотр прежнего порога ≥ 20% плазматических клеток и абсолютного числа, превышающего 2×109 плазматических клеток/л [5]. Снижение пороговых значений было обусловлено исследованиями, показавшими сопоставимые исходы у пациентов с ≥ 5% и ≥ 20% ЦПК. Одновременно пациенты с ≥ 5% плазматических клеток имели худший прогноз и более короткую выживаемость по сравнению с пациентами с < 5%. В исследовании Клиники Мэйо, включившем 176 пациентов с ЦПК на момент диагноза, медиана общей выживаемости (ОВ) была одинаковой у пациентов с 5–19% ЦПК (n = 63, медиана ОВ = 1,1 года [0,7–1,4]) и с ≥ 20% ЦПК (n = 59, медиана ОВ = 1,1 года [0,7–1,5]) . В испанском исследовании 482 пациентов с впервые диагностированной ММ или ПКЛ больных разделили на 4 группы по проценту ЦПК. Медиана ОВ составила 47, 50, 6 и 14 месяцев у пациентов с 0%, 1–4%, 5–20% ЦПК или подтверждённым ПКЛ соответственно. Было показано, что наличие ≥ 5% ЦПК ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и более высокой долей плазматических клеток в костном мозге (53% против 36%, p = 0,004).

Результаты этих работ поддержали снижение диагностического порога ЦПК. Обновлённые диагностические критерии были направлены на то, чтобы способствовать своевременной диагностике и раннему началу лечения состояния с неблагоприятным прогнозом. Учитывалось также, что пациенты с вПКЛ обычно уже получили интенсивное лечение, а сопутствующие цитопении могут приводить к пропуску диагноза при использовании прежнего, более строгого порога. После снижения диагностического порогового значения ретроспективное исследование 1357 случаев ММ показало, что 5,8% пациентов имели 5% ЦПК. Помимо установленных порогов для ПКЛ, само наличие ЦПК придаёт ММ худший прогноз, который, как выясняется, является независимым от других известных прогностических факторов.

вПКЛ представляет собой отдельную сущность по отношению к пПКЛ и возникает у небольшой доли пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ММ (РРММ). Это лейкемическая трансформация предшествующей ММ, биология которой определяется давлением клональной селекции под влиянием различных методов лечения. Вместе с тем частота вПКЛ, вероятно, возрастёт в связи с удлинением клинического течения миеломы. Ведение вПКЛ осуществляют по принципам лечения РРММ. Учитывая его встречаемость на фоне многократно предлеченного заболевания, вПКЛ имеет неблагоприятный прогноз: медиана ОВ составляет менее 6 месяцев даже при применении современных иммунотерапевтических подходов, включая терапию Т-клетками с химерным антигенным рецептором.

Медиана времени до развития вПКЛ у пациентов с ММ составляет приблизительно 20–30 месяцев; пациенты обычно моложе и на момент диагноза имеют более высокие уровни ЛДГ, β2-микроглобулина и более неблагоприятный цитогенетический профиль. Singh и соавт. в крупнейшем на сегодняшний день ретроспективном исследовании 153 случаев ПКЛ описали генетику, клинические характеристики и исходы у 93 пациентов с пПКЛ и 57 с вПКЛ. В этой когорте вПКЛ ассоциировался с существенно худшей медианой ОВ - 3,2 месяца по сравнению с 36,6 месяца в группе пПКЛ. Режимы лечения, включавшие триплетную терапию на основе ингибитора протеасомы и цитотоксические схемы вроде VDT-PACE, не повлияли на исходы в этом исследовании. Как и при пПКЛ, для диагностики вПКЛ рекомендуется порог > 5% ЦПК.

Настоящий обзор посвящён биологии, клиническим особенностям, прогнозу и лечению пПКЛ.

Иллюстрации и таблицы в материале:

Таблица 1. Диагностические критерии плазмоклеточного лейкоза.

Рисунок 1. Предлагаемый алгоритм лечения впервые диагностированного первичного плазмоклеточного лейкоза. Предлагаемый алгоритм терапии первой линии для пациентов с впервые диагностированным первичным плазмоклеточным лейкозом (пПКЛ) в зависимости от пригодности к трансплантации. Пациентам, подлежащим трансплантации, следует проводить индукцию квадруплетным режимом на основе анти-CD38-антитела (даратумумаб-VRd или исатуксимаб-VRd) в течение 4–6 циклов с последующей ранней высокодозной терапией мелфаланом (200 мг/м2) и аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Поддерживающая терапия должна включать не менее двух активных препаратов; предпочтительные варианты: леналидомид плюс моноклональное анти-CD38-антитело, леналидомид плюс бортезомиб либо бортезомиб плюс моноклональное анти-CD38-антитело. Пациентам, не являющимся кандидатами на трансплантацию, следует проводить 8–9 циклов квадруплетного режима на основе анти-CD38-антитела с последующей непрерывной поддерживающей терапией теми же предпочтительными комбинациями до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности. Ауто-ТГСК — аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток; Dara-VRd — даратумумаб, бортезомиб, леналидомид и дексаметазон; Isa-VRd — исатуксимаб, бортезомиб, леналидомид и дексаметазон; пПКЛ — первичный плазмоклеточный лейкоз; VRd — бортезомиб, леналидомид и дексаметазон.

Рисунок 2. Предлагаемый алгоритм лечения рецидивирующего/вторичного плазмоклеточного лейкоза. Предлагаемый подход к лечению пациентов с рецидивирующим или вторичным плазмоклеточным лейкозом в зависимости от предшествующей экспозиции к BCMA и рефрактерности. Пациентам без BCMA-рефрактерного заболевания следует проводить BCMA-направленную терапию, включая CAR-T-клеточную терапию, нацеленную на BCMA, либо T-клеточный энгейджер (TCE), направленный на BCMA. У пациентов с BCMA-рефрактерным заболеванием следует оценить пригодность к TCE, направленному на GPRC5D; при доступности предпочтительным вариантом является талкетамаб. Пациентов, непригодных к терапии, направленной на GPRC5D, следует оценить на предмет трижды-рефрактерного (TCR) заболевания. При TCR-заболевании предпочтительно включение в клиническое исследование; комбинации на основе венетоклакса рассматриваются у пациентов с t(11;14)/BCL2-зависимым заболеванием. Пациентам, не являющимся TCR, следует назначить наиболее подходящий комбинированный режим исходя из предшествующей терапии, характеристик заболевания и индивидуальных факторов пациента. BCMA — антиген созревания B-клеток; CAR — химерный антигенный рецептор; GPRC5D — G-белок-сопряжённый рецептор семейства C, группы 5, член D; TCE — T-клеточный энгейджер; TCR — трижды-рефрактерное заболевание.

Таблица 2. Избранные текущие клинические исследования плазмоклеточного лейкоза.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры