Острый живот в современную эпоху (NEJM, июль 2024)

03 июля 2024 г. в журнале NEJM опубликован обзор "Острый живот в современную эпоху".
 
Острая боль в животе является одним из наиболее распространенных симптомов у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи, и составляет от 5 до 10% всех обращений в отделение неотложной помощи. Патофизиологическими состояниями, которые приводят к хирургическим вмешательствам у таких пациентов, в основном являются непроходимость в одном из отделов ЖКТ, кровотечение, ишемия и перфорация полых органов.

Острая боль в животе может быть диффузной или локализованной (например, боль в эпигастральной области или боль в правом подреберье, левом подреберье, правом нижнем квадранте или левом нижнем квадранте) и связана, но не ограничивается следующими патологическими процессами: перфорация полых органов, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мезентериальная ишемия, острый холецистит, аппендицит, дивертикулит, панкреатит и внутрибрюшное кровотечение. Необходимость срочной общехирургической операции является независимым фактором риска послеоперационных осложнений и летального исхода, свидетельствующим о тяжести состояния. Поэтому своевременная диагностика неотложных абдоминальных состояний имеет важное значение. С древности и до наших дней студентов-медиков учат, что сбор анамнеза и физикальное обследование являются основными компонентами оценки острой абдоминальной боли.
 
В 1921 году Винсент Закари Коуп, английский врач, хирург, писатель, историк и поэт, написал основополагающий трактат "Ранняя диагностика острого живота". Он был обеспокоен тем, что слишком многие пациенты страдали от чрезмерной задержки в клинической диагностике и лечении острой боли в животе, что приводило к плохим клиническим результатам. Основываясь на своем личном опыте и наблюдениях, Коуп полагал, что тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование пациента с группировкой симптомов и признаков приведут к точному диагнозу и быстрому (часто хирургическому) вмешательству. Коуп написал трактат "Ранняя диагностика острого живота", в которой не использовались передовые методы визуализации.
 
Сегодня врач амбулаторного звена или врач отделения неотложной помощи часто является первым врачом, который осматривает пациента с острой болью в животе. Эти врачи не-хирурги могут назначать анальгетики, лабораторные анализы и диагностическую визуализацию. Одновременно с диагностическим тестированием или после него они решают, когда обратиться за консультацией к хирургу. Когнитивные предубеждения могут задержать хирургическое вмешательство, а задержка может привести к плохим результатам. Несмотря на появление передовых методов визуализации (например, ультразвукового исследования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)), диагностические ошибки и задержки в экстренном хирургическом вмешательстве при абдоминальных неотложных состояниях сохраняются.
 
Насколько парадигма Коупа 1921 года, основанная на сборе анамнеза и физикальном обследовании, является применимой сегодня, учитывая доступность диагностической визуализации и нашу подверженность когнитивным предубеждениям? В этом обзоре авторы рассматривают, во-первых, эффект применения обезболивающего препарата при первоначальной оценке острой боли в животе; во-вторых, важную роль визуализации, особенно у пожилых людей; в-третьих, важность своевременной консультации хирурга; и, наконец, когнитивные искажения, которые могут привести к ложным выводам и неверным диагнозам. При рассмотрении этих факторов, естественно, возникает несколько вопросов. Как нам объединить клинические подозрения с доступной диагностической визуализацией? Как результаты диагностической визуализации влияют на принятие решений, учитывая клинические подозрения? Как нам избежать пропущенного диагноза?
 
В этой статье авторы приводят современные рекомендации по хирургической диагностике острой боли в животе.
 
Рисунок 1. Причинно-следственная схема Ishikawa, позволяющая избежать пропущенного диагноза у пациента с острой болью в животе, требующей консультации хирурга.


 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры