ru
  1. Главная
  2. Новости
  3. Обзоры медицинской периодики. Клинические рекомендации
  4. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации МЗ России

Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации МЗ России

Дата публикации: 09 января

В Справочной системе "МедЭлемент" опубликованы клинические рекомендации диагностики и лечения МЗ России "Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых".

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – хроническое заболевание печени, связанное с метаболической дисфункцией, при котором более чем в 5% гепатоцитов определяется макровезикулярный стеатоз. НАЖБП охватывает патологический спектр от простого стеатоза до стеатогепатита и цирроза печени (ЦП). Согласно представлениям последних лет, стеатоз (простой стеатоз) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) представляют собой два отдельных патологических состояния (фенотипа или формы) с различным прогнозом:
 
а) простой стеатоз – состояние, при котором отсутствует воспаление и фиброз; при этом стеатоз – самостоятельный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений. Простой стеатоз может иметь прогрессирующее течение с развитием фиброза, но скорость его прогрессирования значительно меньше, чем при исходном НАСГ.
 
б) НАСГ, который характеризуется стеатозом, внутридольковым воспалением, баллонной дегенерацией гепатоцитов и может протекать с развитием перицентрального и перисинусоидального (реже портального) фиброза. НАСГ является клинически прогрессирующей формой НАЖБП с риском развития ЦП, гепатоцеллюлярного рака (ГЦР), а также ССЗ и их осложнений.

Диагностика
Диагноз НАЖБП устанавливается:
1) при подтверждении стеатоза печени (по данным визуализирующих исследований или гистологического исследования ткани печени);
2) наличии 1 и более факторов кардиометаболического риска:
– индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 или окружность талии > 94 см у мужчин, > 80 см у женщин (либо выше ВГН, если пациент относится к этнической группе, для которой приняты другие нормы ИМТ и/или окружности талии);
– глюкоза натощак > 5,6 ммоль/л или постпрандиальная глюкоза > 7,8 ммоль/л или гликированный гемоглобин (HbA1c) > 5,7% или уже диагностированный СД 2-го типа или проводится лечение СД 2-го типа;
– артериальное давление ≥ 130/85 мм рт. ст. или фармакотерапия уже диагностированной АГ;
– ТГ в плазме ≥ 1,70 ммоль/л или липидоснижающее лечение;
– ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в плазме < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,3 ммоль/л у женщин или липидоснижающее лечение;
3) исключении других ведущих причин развития жировой болезни печени (табл. 1). 

В таблице 1 приведены причины жировой болезни печени.

Жалобы и анамнез
Сбор жалоб и анамнеза должен быть направлен на выявление кардиометаболических факторов риска, необходимых для диагноза НАЖБП, ассоциированных с ней заболеваний и их осложнений (избыточная масса тела / ожирение, АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, атеросклеротические ССЗ (АССЗ), хроническая болезнь почек (ХБП); изучение особенностей образа жизни, питания, употребления алкоголя. 

Физикальное обследование
Рекомендуется при сборе анамнеза и физикальном осмотре пациента с НАЖБП выполнять определение окружности талии, массы тела, расчёт ИМТ, а также оценку кардиометаболических факторов риска с целью выбора тактики лечения. 

Лабораторные диагностические исследования
- Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови пациентам с НАЖБП для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов.

- Рекомендовано проведение анализа крови биохимического общетерапевтического, включающего такие показатели, как аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамилтрансфераза (ГГТ), общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин пациентам с НАЖБП для оценки состояния печени (выявления признаков воспаления, холестаза, снижения функции).

- Рекомендовано определение уровня глюкозы крови и (или) гликозилированного гемоглобина крови (HbA1c) и (или) проведение глюкозотолерантного теста (ГТТ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска.

- Рекомендовано исследование уровня инсулина плазмы крови натощак для расчета индекса ИР (HOMA-IR), который служит уточняющим методом исследования у пациентов с подозрением на НАЖБП в отсутствие основных кардиометаболических факторов риск.

- Рекомендован анализ крови по оценке нарушений липидного обмена: биохимический общий ХС, ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ХС ЛПВП, ТГ) пациентам с НАЖБП для оценки кардиометаболических факторов риска и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

- Рекомендовано исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген) для оценки коагуляционного статуса, функции печени пациентам с НАЖБП на стадии ЦП.

Рекомендовано исследование общего (клинического) анализа мочи пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания с полуколичественным определением альбумина/белка в моче в целях скрининга ХБП, для оценки наличия мочевого осадка в целях исключения мочевой инфекции.

- Рекомендовано исследование уровня креатинина в крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания в целях скрининга ХБП.

- Рекомендовано исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови пациентам с НАЖБП на любой стадии заболевания для исключения / оценки степени выраженности гиперурикемии.

Рекомендовано исследование маркеров вирусов гепатита В и С: определение  антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование;  , определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) исследование уровня иммуноглобулина G  в крови (IgG), исследование уровня трансферрина сыворотки крови , исследование уровня церулоплазмина в крови, в качестве скрининговых показателей̆ пациентам с подозрением на НАЖБП для исключения других этиологических факторов заболевания печени.

В документе приведены рекомендации по проведению инструментальных диагностических исследований. Также дана информация по диагностике фиброза.

Лечение
Лечение НАЖБП должно включать две цели:
1) профилактика прогрессирования заболевания печени, регресс стеатоза, стеатогепатита и фиброза;
2) снижение кардиометаболических факторов риска.

Принципиально лечение НАЖБП делится на немедикаментозные меры (диета и физическая активность) и фармакотерапию. 

Раздел "Немедикаментозная терапия НАЖБП" включает рекомендации по физической активности, диете. 

Также содержится информация по проведению медикаментозной терапии НАЖБП.
Приведены реекомендации по лечению НАЖБП и ассоциированных состояний, в том числе, по лечению НАЖБП в сочетании сосследующими заболеваниями и состояниями:
- сахарным диабетом 2-го типа
- ожирением
- дислипидемией и АССЗ
- с хронической болезнью почек
- с избыточным употреблением алкоголя.

Хирургическое лечение
У пациентов с ожирением (ИМТ > 35 кг/м2) и НАЖБП, не достигших положительного результата на фоне изменения образа жизни и (или) фармакотерапии, возможно проведение хирургического бариатрического лечения.
 
Хирургическое лечение ожирения рассматривается у пациентов с НАЖБП и ИМТ > 35 кг/м2 при неэффективности консервативных методов лечения ожирения в сочетании с НАЖБП.
 
Кроме того, у пациентов с ЦП вследствие НАСГ может выполняться трансплантация печени, а также могут осуществляться хирургические вмешательства по поводу портальной гипертензии, но эти аспекты рассматриваются в КР "Фиброз и цирроз печени", и их проведение не имеет особенностей при данной этиологии ЦП.

- Рекомендовано рассмотреть хирургическое бариатрическое лечение для снижения массы тела, уменьшения стеатоза, воспаления и фиброза в печени, уменьшения метаболических осложнений у пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 и НАЖБП, которые не достигли положительного результата на фоне изменения образа жизни и (или) фармакотерапии.

Показания и метод бариатрического вмешательства должны определятся в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой, включающей врача-хирурга.
0
Другие новости из этого раздела
Все разделы
Перейти