Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия в руководстве ACC/AHA по лечению острых коронарных синдромов 2025 года: основные рекомендации (JACC, июнь 2025)

02 июня 2025 г. в журнале JACC опубликована статья "Антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия в руководстве ACC/AHA по лечению острых коронарных синдромов 2025 года: основные рекомендации".

Руководство ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI по ведению пациентов с острым коронарным синдромом (ACS) от 2025 года, опубликованное в этом выпуске журнала JACC, заменяет предыдущие руководства США по ведению пациентов с ACS с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Новое руководство содержит отличную научно обоснованную базу для диагностики и лечения ACS I типа (т.е. на фоне атеротромбоза). В данной статье-комментарии к руководству освещаются ключевые рекомендации, касающиеся антитромботической терапии, проводится сравнение руководства 2025 года с предыдущими рекомендациями American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) и European Society of Cardiology (ESC), а также предлагаются размышления о последних изменениях и возможностях для дальнейшего уточнения. 

Что касается антитромбоцитарной терапии, то раннее начало приема аспирина и пероральных ингибиторов рецепторов P2Y12 остается рекомендацией класса 1. В новом руководстве рекомендуется использовать тикагрелор или прасугрел (класс 1, без различия между ними) в качестве предпочтительного ингибитора P2Y12 при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) или инфаркте миокарда без подъема сегмента SТ (NSTEMI). Если эти препараты противопоказаны, плохо переносятся, недоступны по цене, рекомендуется прием клопидогреля. Если ожидается задержка более чем на 24 часа (класс 2b) в переводе пациента в катетеризационную рентгеноперационную, рекомендуется начать прием пероральных ингибиторов P2Y12 перед переводом пациента. У пациентов, идущих на чрескожное коронарное вмешательство (PCI), которые не получали ингибитор P2Y12, может быть целесообразным внутривенное введение кангрелора (класс 2b). Рекомендации по продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) после ACS более детальны: в руководстве рекомендуется стандартная продолжительность DAPT в течение 1 года после ACS для пациентов без высокого риска кровотечения (класс 1), но в тех случаях, когда риск кровотечения вызывает беспокойство, рекомендуется монотерапия тикагрелором через 1 месяц после PCI (класс 1) (рис. 1А). Пациентам со STEMI, получающим фибринолитическую терапию, рекомендуется DAPT на основе клопидогреля. Для пациентов с NSTEMI, которые получают только медикаментозную терапию, руководство дает рекомендацию класс 1 для аспирина и тикагрелора. 

Рисунок 1. Краткое изложение отдельных рекомендаций по антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, содержащихся в Руководстве ACC/AHA по лечению ACS от 2025 года, и их сравнение с предыдущими руководствами ACC/AHA и ESC:

 
Детали во вложенной статье