Обновление по диагностике и лечению колита и гепатита, связанных с применением ингибиторов иммунных контрольных точек (AGA, октябрь 2020)

17 октября 2020 г. American Gastroenterology Association опубликовала обновление по диагностике и лечению колита и гепатита, связанных с применением ингибиторов иммунных контрольных точек. 


Рекомендации:

- Инфекционные причины диареи должны быть исключены до назначения лечения от подозреваемого колита, связанного с применением ингибиторов иммунных контрольных точек.

- Ранний анализ стула на воспалительные маркеры (лактоферрин и кальпротектин) у пациентов с колитом/диареей ≥ степени 2 CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events, критерии оценки степени тяжести наиболее частых нежелательных явлений , то есть более чем на 4 опорожнений кишечника ежедневно выше исходной) и у отдельных пациентов с менее выраженной диареей, могут оказать помощь в стратификации пациентов высокого риска на предмет эндоскопической оценки. 

- Перед назначением системных глюкокортикоидов в высоких дозах необходимо рассмотреть эндоскопическое подтверждение диагноза и тяжести колита, связанного с применением ингибиторов иммунных контрольных точек.

- Можно рассмотреть абдоминальную визуализацию для исключения серьезных осложнений у пациентов с доминирующими симптомами болей, лихорадки или кровотечения, но она не должна рутинно выполняться у пациентов с изолированной диареей. 

- Быстрое прогрессирование колита, связанного с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, может развиться в течение нескольких дней, особенно у пациентов, получающих лечение ипилимумабом, и поэтому требует быстрых диагностики и лечения.

- Колит, связанный с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, обычно реагирует на системные глюкокортикоиды в высоких дозах, которые применяются в дозах 0,5-2 мг/кг эквивалента преднизолона ежедневно с постепенным снижением дозы в течение 4-6 недель, хотя данные дозировки и режимы тщательно не проверялись. Инфликсимаб и ведолизумаб является приемлемым вариантом лечения рефрактерного к глюкокортикоидам колита. 

- Будесонид является неэффективным в целях профилактического лечения колита, связанного с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, но он может применяться для лечения связанного с применением ингибиторов иммунных контрольных точек микроскопического колита. 

- При определенных условиях, пациенты, у которых развивается колит, связанный с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, могут получить повторный курс иммунотерапии. 

- Пациенты с воспалительными болезнями кишечника могут иметь повышенный риск желудочно-кишечных побочных эффектов от применения ингибиторов иммунных контрольных точек, но могут получить пользу от противоракового лечения путем подавления контрольных точек. 

- Все пациенты, получающие лечение с применением ингибиторов иммунных контрольных точек, должны пройти исходную оценку печеночных тестов (общий билирубин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ), а также скрининг на серологию вируса гепатита В ( HBsAg, HBcAb, HBsAb). Печеночные тесты необходимо повторять перед каждым циклом применения ингибиторов иммунных контрольных точек , с лечением на основании степени по CTCAE.

- Пациентам с гепатитом со степенью 1 по CTCAE (АСТ/АЛТ в 1-3 раза выше верхней границы нормы, либо общий билирубин в 1-1,5 раза выше верхней границы нормы) необходимо повторять мониторинг печеночных тестов 1-2 раза в неделю.
Пациентам с гепатитом со степенью 2 по CTCAE (АСТ/АЛТ более чем в 3-5 раз выше верхней границы нормы, либо общий билирубин более чем в 1,5 -3 раза выше верхней границы нормы) необходимо отменить терапию ингибиторами иммунных контрольных точек до разрешения ситуации до степени 1 по CTCAE . У пациентов с клиническими симптомами печеночной токсичности можно назначить преднизолон 0,5-1 мг/кг/день или эквивалент. 

- Пациентам с гепатитом со степенью 3 по CTCAE (АСТ/АЛТ более чем в 5-20 раз выше верхней границы нормы , либо общий билирубин более чем в 3-10 раз выше верхней границы нормы) необходимо отменить ингибиторы иммунных контрольных точек, рекомендуется срочная консультация гастроэнтеролога/гепатолога, и должны быть назначены глюкокортикоиды в дозе 1-2 мг/кг метилпреднизолона или эквивалента. Иммуномодуляторы второй линии, такие как азатиоприн или микофенолат мофетил, могут быть рассмотрены для пациентов, у которых не произошло улучшение гепатита в течение 3-5 дней.

- Пациентам с гепатитом со степенью 4 по CTCAE (АСТ/АЛТ более 20 раз выше верхней границы нормы, либо общий билирубин более 10 раз выше верхней границы нормы, либо декомпенсация гепатита в виде асцита или энцефалопатии) будет надлежащей госпитализация, предпочтительно путем направления в специализированный центр с опытом лечения пациентов с печеночной недостаточностью . Ингибиторы иммунных контрольных точек должны быть перманентно отменены и пациентам должны быть назначены 2 мг/кг/день метилпреднизолона или эквивалент. 

- Все пациенты, у которых развивается повышение печеночных тестов во время применения ингибиторов иммунных контрольных точек, должны пройти диагностическую оценку на альтернативные этиологии повреждения печени, включая рассмотрение биопсии печени. 

- Пациенты, у которых развивается повышение щелочной фосфатазы и/или билирубина о время применения ингибиторов иммунных контрольных точек, должны пройти билиарную визуализацию для оценки на предмет билиарной обструкции путем УЗИ печени, МРТ-холангиопанкреатографии или эндоскопическим УЗИ.

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры