Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Десять самых важных вещей, которые должен помнить эндоскопист при выполнении канюляции желчного протока у пациента с нетронутой папиллярной анатомией во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (Gastrointestinal Endoscopy, август 2021)
Дата публикации: 17 августа 2021
11 августа 2021 г. в журнале Gastrointestinal Endoscopy опубликована статья “Десять самых важных вещей, которые должен помнить эндоскопист при выполнении канюляции желчного протока у пациента с нетронутой папиллярной анатомией во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии”.
1) Не торопитесь.
Возможно самой большой ошибкой, которую делает врач при попытке канюляции желчного дерева – это ненужная торопливость. Процедура эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) очень часто вызывает эмоциональную реакцию, которую врач не испытывает выполняя гастроскопию или колоноскопию. Врачи, которые редко выполняют ЭРХПГ, ощущают, что очень много поставлено на кон, и поэтому чувствуют прессинг и беспокойство по поводу их способности успешно канюлировать желчный проток и по последствиям неспособности выполнить данную канюляцию (необходимость чрескожного билиарного дренирования, плюс выглядеть глупо перед другими врачами, сотрудниками и пациентом). Тревожность всегда приводит к ошибкам. Успокойтесь, папилла никуда не денется. Не торопитесь и осторожно продвигайтесь в систематической манере.
2) Исследуйте папиллу.
Тщательный осмотр ампулы всегда даст эндоскописту информацию, которая будет очень полезна во врем канюляции. Можете ли вы идентифицировать билиарное и панкреатическое отверстия только путем осмотра? Если да, то это поможет вам в выборе цели во время попыток канюляции. Можете ли вы идентифицировать интрадуоденальную часть общего желчного протока? Если да, это даст вам информацию по углу, с которым вы будете прикасаться к папилле. (Заметка: в статье стоит выражение “touches on the papilla”, что дословно означает прикосновения к папилле. Это эндоскопический сленг, означающий попытку канюляции).
Видите ли вы дивертикул возле папиллы? Если да, то как это повлияет на вашу способность маневрировать и расположить дуоденоскоп и сфинктеротом во время попыток канюляции? Вы можете протестировать все эти вещи ДО того, как вы попытаетесь одну попытку канюляции.
3) Будьте нежным.
Никто никогда не вошел в желчный проток просто впихивая сфинктеротом внутрь папиллы. Канюляция является искусством, которое требует оттачивания. Папилла не переносит дураков, и повторные агрессивные попытки канюляции практически гарантированно приведут к папиллярному отеку, травме и кровотечению, которые только осложнят дальнейшие попытки получения билиарного доступа. Помните, количество попыток канюляции прямо пропорционально риску развития пост-ЭРХПГ панкреатита. Поэтому чем меньше попыток канюляции вы выполните до успешной канюляции, тем лучше
4) Если это возможно, то избегайте инъекции контраста.
Техника без использования контраста является самой безопасной. Инъекция контраста во время канюляции несет в себе риск непреднамеренной инъекции в панкреатический проток, что является значительным риском пост-ЭРХПГ панкреатита. Селективная билиарная канюляция может быть достигнута без применения контраста. Со временем и с практикой, большинство врачей учатся данной технике, даже если они не применяли такую технику во время их изначального обучения процедуре ЭРХПГ.
5) Если все же необходимо применить контраст во время канюляции, то применяйте как можно меньше контраста, насколько это возможно.
Смотрите текст в статье.
6) Если попытки канюляции приводят к повторной канюляции панкреатического протока, то рассмотрите технику с двумя проводами (проводниками).
Смотрите текст в статье.
7) Рассмотрите введение стента в панкреатический проток во время канюляции, но помните, что это палка о двух концах.
Смотрите текст в статье.
8) Подумайте о смене оборудования и расположения.
Если попытки билиарной канюляции с вашим любимым сфинктеротомом и направительным проводом не привели к успеху, то сделайте что-то по другому. Вы не женаты (на замужем) на каком-то специфическом девайсе, поэтому имейте низкий порог сменить устройство, если вы столкнулись с провалом. Перейдите на позицию длинного эндоскопа, смените направительные провода, смените сфинктеротом, смените их оба! Иногда другая геометрия кончика другого устройства будет достаточной, чтобы выполнить успешный доступ. Иногда механические качества другого направительного провода дадут быстрый и глубокий билиарный доступ.
9) Рассмотрите применение игла-нож, или другой сложной техники, но вы должны понимать, что это означает.
У очень многих врачей нет опыта применения иглы-ножа, который может дать билиарный доступ, когда другие методы не привели к успеху. Однако, игла-нож может вызвать значительное повреждение у некоторых пациентов, включая кровотечение, перфорацию и панкреатит (иногда все это вместе). Если вы решили провести сфинктеротомию с иглой-ножом для доступа, то вы должны продвигаться очень и очень осторожно для снижения риска серьезных повреждений у пациента. Другие сложные техники, такие как транспанкреатическая сфинктеротомия, являются высоко эффективными, но возможно не являются идеальными для врачей с малым объемом выполняемых процедур.
10) И помните, что возможно это просто не ваш день.
Смотрите текст в статье.
Смотрите текст в статье.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).