Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Эндоскопическое удаление колоректальных образований (USMSTF, февраль 2020)
Дата публикации: 18 февраля 2020
14 февраля 2020 г. US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer опубликовала документ с рекомендациями по эндоскопическому удалению колоректальных образований.
Рекомендации:
- Рекомендуется задокументировать в протоколе колоноскопии эндоскопическое описание образования, включая локализацию , размер в миллиметрах, и морфологию.
- Рекомендуется применение Парижской классификации для описания морфологии поверхности.
- Рекомендуется применение Парижской классификации для описания морфологии поверхности.
- У аденоматозных образований без ножки ≥10 мм (Париж 0-II и 0-Is) необходимо также описывать морфологию поверхности как гранулярное или негранулярное латерально распространяемое образование.
- Рекомендуется фото-документировать все образования ≥10 мм перед удалением, а также фото-документировать пострезекционный дефект .
- Рекомендуется получение опыта в использовании электронных (например, NBI, i-scan, Fuji Intelligent Chromoendoscopy, или визуализацию в синем свете), либо основанных на красителях (хромоэндоскопия) с усилением изображения методах эндоскопии, для применения оптических диагностических классификаций гистологии колоректальных образований.
- Рекомендуется получение опыта в эндоскопическом распознавании глубокой субмукозной инвазии.
- Рекомендуется применение холодной петлевой полипэктомии для удаления миниатюрных (≤5 мм ) и маленьких (6-9 мм) образований ввиду высокой частоты полной резекции и профилю безопасности.
- Не рекомендуется применение холодной полипэктомии щипцами для удаления миниатюрных (≤5 мм) образований ввиду высокой частоты неполной резекции. Для миниатюрных образований ≤2 мм, если выполнение холодной петлевой полипэктомии является технически затруднительной, то можно рассмотреть полипэктомию с применением гигантских щипцов или щипцов с большой емкостью.
- Не рекомендуется применение щипцов для горячей биопсии для удаления миниатюрных (≤5 мм) и маленьких (6-9 мм) образований ввиду высокой частоты неполной резекции, неадекватной гисто-патологической пробы, и высокой частоты осложнений.
- Рекомендуется применение холодной или горячей петлевой полипэктомии (с или без субмукозной инъекции) для удаления образований без ножки 10-19 мм.
- Рекомендуется применение эндоскопической мукозной резекции как предпочтительный метод лечения больших (≥ 20 мм) колоректальных образований без ножки. Эндоскопическая резекция может обеспечить полную резекцию, а также показывает более высокую заболеваемость, смертность и более высокую стоимость при альтернативных хирургических методах лечения.
- Рекомендуется участие эндоскописта с опытом в сложных полипэктомиях для лечения больших (≥ 20 мм) колоректальных образований без ножки.
- Рекомендуется выполнение петлевой резкции всех видимых тканей образования во время одной колоноскопии и с наиболее безопасным минимальным количеством кусочков, так как предыдущие неуспешные попытки резекции повышают риск неполной резкции или рецидива.
- Рекомендуется применение контраста (индигокармин или метиленовая синь) в субмукозном инъекционном растворе для улучшения различения субмукозы от мукозы и собственно мышечного слоев.
- Не рекомендуется применение тату с использованием стерильной суспензии частичек углерода, как раствор для субмукозной инъекции. Применение суспензии частичек углерода может привести к субмукозному фиброзу, и этим снизить технический успех будущих эндоскопических резекций остаточных или рецидивных образований.
- Рекомендуется применение вискозных инъекционных растворов (например гидроксиэтилкрахмал, Eleview, гель ORISE) при образованиях ≥20 мм, чтобы удалить образование за меньшее количество кусочков и за меньшее время процедуры по сравнению с физраствором.
- Не рекомендуется применение абляционных методов (например, аргоноплазменная коагуляция, мягкая коагуляция кончиком петли) при эндоскопически видимых остаточных тканях образования, так как эти методы связаны с повышенным риском рецидива.
- Рекомендуется применение адьювантной термической абляции краев после эндоскопической мукозной резекции, когда нет эндоскопически видимых остатков аденомы несмотря на тщательную инспекцию. В настоящее время нет достаточных данных, чтобы рекомендовать какой-то отдельных метод (например, аргоноплазменная коагуляция, мягкая коагуляция кончиком петли).
- Рекомендуется выполнение тщательной инспекции пост-резекционного дефекта слизистой для выявления признаков немедленного или отсроченного риска перфорации , и выполнения эндоскопического клипирования.
- Рекомендуется профилактическое закрытие резекционных дефектов размеров ≥20 мм в правой части ободочной кишки, если закрытие является возможным.
- Рекомендуется лечение кровотечения в момент процедуры путем применения эндоскопической коагуляции (например, коагуляционными щипцами или мягкая коагуляция кончиком петли), либо механическим методом (например, клипированием), с или без комбинированного применения инъекции растворенного адреналина.
- Пациенты, которые применяют антитромботики, которые являются кандидатами на эндоскопическое удаление колоректальных образований ≥20 мм, должны пройти индивидуализированную оценку с балансированием рисков прерывания антикоагуляции для колоноскопической полипэктомии или мукозной резекции, с риском значительного кровотечения во время или после процедуры.
- Рекомендуется применение горячей петлевой полипэктомии для удаления образований на ножке ≥10 мм.
- Рекомендуется выполнение профилактического механического лигирования ножки путем отсоединяемой петли или клипсами , при образованиях на ножке с головой ≥20 мм, либо с толщиной ножки ≥5 мм, для снижения немедленного или отсроченного постполипэктомического кровотечения.
- Рекомендуется изъятие полипа на ножке целиком (en bloc) , чтобы была возможность оценить края резекции, нежели чем разделять головку полипа для облегчения его вынимания.
- Рекомендуется применение тату стерильную суспензию частичек углерода) для демаркации любых образований, которые могут потребовать нахождение при будущих эндоскопиях или операциях.
- Рекомендуется располагать тату в 2-3 отдельных местах, расположенных анатомически дистально на 3-5 см от образования (анальная сторона), в особенности когда целью маркировки является будущая эндоскопическая резекция образования. Суспензия частичек углерода когда выполняется инъекция в месте или вблизи к образованию, то может произойти субмукозный фиброз, и таким образом снизить технический успех или повысить риск будущией эндоскопической резекции.
- Эндоскописты и хирурги в каждом стационаре должны утвердить стандартную локализацию тату в отношении к колоректальным образованиям.
- Рекомендуется документирование деталей тату (материал, объем, локализацию в отношении к образованию) в заключении колоноскопии, а также фото-документацию тату в отношении к колоректальному образованию.
- Рекомендуется проведение интенсивного контрольного наблюдения пациентов после эндоскопической мукозной резекции по кусочкам (образований ≥20 мм) с проведением первой контрольной колоноскопии через 6 месяцев и с интервалами следующей колоноскопии через 1 год , и далее через 3 года.
- Для оценки на локальный рецидив, рекомендуется тщательный осмотр места постмукозэктомического рубца с применением улучшенных методов визуализаци , таких как основанных на красителях хромоэндоскопи ) или электронных метода , а также забор таргетированных биопсий этого мест . Место пос-резекционного рубц , которое показывает нормальную макроскопическую и микроскопическую (биопсия) картин , имеет самое высокое прогностическое значение по длительной эрадикаци .
- В случаях наблюдения с подозрением на локальный рециди , рекомендуется эндоскопическая резекция путем повторной мукозной резекци , петлевым или авульсионным методо , и рассмотреть абляцию периметра области лечени . В данных случая , последующие контрольные обследования должны выполняться через 6-12 месяцев до момента полного отсутствия локального рецидива. Когда путем эндоскопического обследования и на гистологии документируется чистое место резекции, то следующий контроль выполняется через 1 год и далее с интервалами в 3 года.
- В дополнение к детальной инспекции места постмукозэктомического рубца, рекомендуется тщательный осмотр всей ободочной кишки на контрольной колоноскопии для оценки на предмет синхронных колоректальных образований.
- Рекомендуется применение инсуффляции углекислым газом вместо воздуха во время колоноскопии и эндоскопической мукозной резекции.
- Рекомендуется применение электрохирургических установок контролируемых микропроцессором.
- Если эндоскопист видит и подозревает доброкачественное колоректальное образование, но он (она) не уверен, что сможет полностью это образование удалить, то рекомендуется направление данного пациента к другому эндоскописту, который имеет опыт по сложной полипэктомии для последующей оценки и лечения, нежели чем направлять на операцию.
- Рекомендуется документировать в заключении тип выполненной резекции (например, холодная петля, горячая петля, эндоскопическая мукозная резекция) для удаления колоректального образования.
- При образованиях без ножки с эндоскопическими признаками предполагающими субмукозный инвазивный рак и которые были резецированы одним куском (en bloc), то рекомендуется прикрепление к плоской поверхности перед направлением в гистологическую лабораторию , чтобы способствовать расслоению материала патологоанатомом в перпендикулярной проекции относительно проекции резекции .
- При колоректальных образованиях без ножки, резецированных одним куском (en bloc) с субмукозной инвазией, рекомендуется, чтобы патологоанатом измерил и написал в заключении глубину инвазии, дистанцию рака от вертикального и латерального края резекции, в дополнение к прогностическим гистологическим признакам, таким как степень дифференцирования, наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии и tumor budding.
- Рекомендуется резекция образований на ножке одним куском (en bloc) и при наличии субмукозной инвазии, патологоанатом должен описать расстояние рака от линии коагуляци, степень дифференцирования опухоли и наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии.
- Рекомендуется участие эндоскопистов в программах поддержания качества, включая мониторинг постполипэктомических негативных событий.
- Рекомендуется регистрация пропорции пациентов, которые после колоноскопии направляются на операцию по поводу лечения доброкачественных колоректальных образований.
- Для эндоскопических образовательных программ рекомендуется применение инструментов оценки компетенции полипэктомии, таких как Direct Observation of Polypectomy Skills и/или Cold Snare Polypectomy Competency Assessment Tool.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле
Подробнее смотрите в прикрепленном файле
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).