Эндоскопическая диагностика и лечение пищеводно-желудочного варикозного кровотечения (ESGE, сентябрь 2022)

29 сентября 2022 г. опубликовано руководство European Society of Gastrointestinal Endoscopy "Эндоскопическая диагностика и лечение пищеводно-желудочного варикозного кровотечения".

Основное:

- Рекомендуется, чтобы пациенты с компенсированной запущенной хронической болезнью печени (вирусные, алкоголь, и/или неалкогольный стеатогепатит без ожирения (ИМТ менее 30 кг/м2) и с клинически значимой портальной гипертензией (градиент печеночного венозного давления больше 10 мм рт ст и/или плотность печени на транзиентной эластографии более 25 кПа) должны получить, если нет противопоказаний, неселективный бета-блокатор (предпочтительно карведилол) с целью профилактики развития варикозного кровотечения.

- Рекомендуется, что если пациенты не могут получить терапию с неселективным бета-блокатором, у которых на скрининговой эндоскопии верхних отделов ЖКТ обнаружен пищеводный варикоз высокого риска, то у таких пациентов эндоскопическим профилактическим лечения выбора является эндоскопическое лигирование латексным кольцом. Данная процедура эндоскопического лигирования латексным кольцом должна быть повторена каждые 2-4 недели до тех пор, пока не будет достигнута варикозная эрадикация. После этого, контрольная ЭГДС должна выполняться каждые 3-6 месяцев в течение первого года после эрадикации.

- У гемодинамически стабильных пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и без анамнеза кардио-васкулярной болезни, рекомендуется рестриктивная стратегия эритроцитаной трансфузии, с пороговым уровнем гемоглобина ≤ 70 г/Л для начала эритроцитарной трансфузии. Рекомендуется посттрансфузионный целевой уровень гемоглобина 70-90 г/Л.

- Пациенты с запущенной хронической болезнью печени, поступающие с подозрением на острое варикозное кровотечение, должны быть риск-стратифицированы согласно шкале Чайлд-Пью и шкале MELD, и необходимо задокументировать активное/неактивное кровотечение во время выполнения эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

- У пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение необходимо при поступлении назначить терлипрессин, октреотид или соматостатин, и продолжать такое лечение до 5-ти дней.

- Всем пациентам с запущенной хронической болезнью печени с острым варикозным кровотечением рекомендуется антибиотикопрофилактика с применением цефтриаксона 1 г/день до 7 дней (либо в соответствии с локальной антибиотикорезистентностью и аллергиями пациента).

- У пациентов с подозрением на острое варикозное кровотечение, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется в/в 250 мг эритромицина за 30-120 минут перед выполнением эндоскопии верхних отделов ЖКТ.

- У пациентов с подозрением на варикозное кровотечение, эндоскопия должна быть проведена в течение 12 часов после поступления пациента, с условием, что была проведена гемодинамическая реанимация.

- Для лечения острого пищеводного варикозного кровотечения рекомендуется применение эндоскопического лигирования латексным кольцом.

- У пациентов с высоким риском рецидивного пищеводного варикозного кровотечения после успешного эндоскопического гемостаза (Чайлд-Пью С ≤ 13 или Чайлд-Пью В выше 7 с активным варикозным кровотечением во время эндоскопии несмотря на вазоактивные препараты, либо при градиенте печеночного венозного давления выше 20 мм рт ст), должен быть рассмотрен упреждающий трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт в течение 72-х часов (предпочтительно в течение 24-х часов).

- При персистирующем пищеводном варикозном кровотечении несмотря на вазоактивную фармакологическую и эндоскопическую гемостатическую терапию, должен быть рассмотрен неотложный спасительный трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.

- Рекомендуется применение эндоскопической цианоакрилатной инъекции у пациентов с острым желудочным (кардио-фундальным) варикозным (GOV2, IGV1) кровотечением.

- Рекомендуется применение эндоскопической цианоакрилатной инъекции, либо эндоскопического лигирования латексным кольцом, у пациентов с GOV1-специфическим кровотечением.

- Рекомендуется неотложный спасительный трансюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт, либо баллонно-окклюзионная ретроградная трансвенозная облитерация при желудочном варикозном кровотечении, когда был неуспешный эндоскопический гемостаз, либо при раннем рецидивном кровотечении.

- Пациенты, которые получили эндоскопическое лигирование латексным кольцом по причине пищеводного варикозного кровотечения, должны быть запланированы на контрольные эндоскопические лигирования латексным кольцом с интервалами в 1-4 недели для эрадикации пищеводного варикоза (вторичная профилактика).

- Рекомендуется применение неселективных бета-блокаторов (пропранолол или карведилол) в комбинации с эндоскопической терапией, для вторичной профилактики при пищеводном варикозном кровотечении у пациентов с запущенной хронической болезнью печени.

Все остальные рекомендации и подробности смотрите во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Посмотреть другие обзоры