Что нового в интенсивной терапии при травме? (Intensive Care Medicine, октябрь 2026)

22 октября 2026 г. в журнале Intensive Care Medicine опубликована статья "Что нового в интенсивной терапии при травме?".

Обзор статьи на русском языке, выполненный ИИ, можно почитать здесь (Внимание: в случае вопросов по обзору на русском языке, смотрите оригинал на английском языке).

Изменение парадигмы: от политравмы к мультисистемной травме

Термины "тяжёлая травма" или "политравма" уже давно используются как обобщающее обозначение пациентов, получивших тяжёлые повреждения.

Эти термины подразумевают анатомически ориентированную модель травмы и способствуют последовательному органо-ориентированному ведению, тем самым скрывая мультисистемный характер травмы. Последние данные свидетельствуют о том, что биологический ответ на травму зависит не только от количества и анатомического распределения повреждений, но в значительной степени также от нейроэндокринного и иммунологического ответа конкретного человека на повреждение, в котором задействованы несколько путей и специфических патологических процессов (например, высвобождение молекулярных паттернов, ассоциированных с повреждением, выброс катехоламинов, эндотелиопатия, коагулопатия).

Вторичная органная дисфункция, иммуномодуляция и катаболизм должны рассматриваться как последующие проявления этого мультисистемного ответа, а не как независимые события, специфичные для отдельных повреждений. Переосмысление тяжёлой травмы как мультисистемного состояния, а не совокупности анатомических повреждений, позволит клиницистам сместить акцент с механистического анатомо-ориентированного подхода на патофизиологически обоснованный подход, включающий принципы интенсивной терапии, аналогичные применяемым при других системных состояниях (например, при сепсисе).

Понимание органной дисфункции и межорганных взаимодействий при мультисистемной травме

Рассмотрение тяжёлой травмы как мультисистемного заболевания требует понимания того, каким образом биологический ответ на повреждение трансформируется в клинически наблюдаемые паттерны вовлечения органов. Вместо активации фиксированного пути, специфичного для конкретного повреждения, травма запускает общий набор системных процессов, включая воспалительный, нейроэндокринный и коагуляционный ответы, относительная выраженность и сочетание которых различаются у разных людей. Эта вариабельность приводит к формированию различных клинических фенотипов: воспроизводимых паттернов вторичной органной дисфункции, различающихся по времени возникновения и сочетанию поражённых органов и отражающих дифференциальную активацию одних и тех же лежащих в основе патофизиологических путей, а не изолированные повреждения отдельных органов.

На эти фенотипы влияют межорганные взаимодействия, включая оси "кишечник—лёгкие", "кишечник—мозг", "мозг—иммунная система" и "коагуляция—эндотелий" (рис. 1). Например, острое повреждение почек после травмы редко обусловлено только почечной гипоперфузией; обычно оно отражает многофакторное взаимодействие воспалительного повреждения канальцев, рабдомиолиза, воздействия нефротоксинов и венозного застоя, что требует наблюдения и вмешательств, выходящих далеко за пределы фазы реанимации. Распознавание этих фенотипов, лежащих в их основе путей и их временной эволюции помогает определить безопасную последовательность хирургических и нехирургических вмешательств у пациентов с мультисистемной травмой.

Рис. 1. Сеть межорганных взаимодействий при травме иллюстрирует множественные взаимодействия, которые инициируются и модулируются тяжёлой травмой.

Кровотечение является наиболее важной, но не единственной причиной шока у пациентов с травмой
Гемодинамически нестабильный пациент с травмой остаётся одной из ключевых проблем на этапе реанимации. Поскольку кровотечение является наиболее частой обратимой причиной смерти при травме, крайне важно его исключить. Однако такой эвристический подход может непреднамеренно сузить диагностический поиск и отсрочить распознавание других столь же смертельно опасных причин шока. Обструктивные механизмы (например, пневмоторакс или тампонада сердца) также являются обратимыми причинами, но часто остаются недиагностированными.

Дистрибутивный шок после повреждения спинного мозга или системного воспаления может сочетаться с геморрагическим шоком. Массивный выброс катехоламинов после травмы может вызвать острую сердечную недостаточность, имитирующую геморрагический шок в сверхострой фазе после травмы, особенно при тяжёлой черепно-мозговой травме. Кардиогенный шок вследствие вторичной воспалительно-опосредованной сердечной дисфункции после этапа реанимации может наблюдаться у пациентов с длительным шоком, массивными повреждениями или ранее существовавшим заболеванием сердца. Эффективная реанимация пациентов с травмой и шоком требует от клиницистов рассмотрения нескольких одновременно существующих диагностических гипотез при сохранении приоритета кровотечения как причины шока до тех пор, пока не доказано обратное.

Один из способов повысить выживаемость: раньше прогнозировать риск кровотечения
Своевременное выявление пациентов, нуждающихся в неотложном контроле кровотечения, остаётся критически важной задачей, сопряжённой с высоким риском ошибок. Машинное обучение может обеспечить структурированную поддержку и помочь структурировать процесс принятия решений. Последние данные подтверждают использование инструментов поддержки принятия решений на основе искусственного интеллекта для оценки риска кровотечения у пациентов с травмой, что позволяет быстро выявлять пациентов, нуждающихся в реанимации, направленной на контроль кровотечения [5, 6]. Однако при рассмотрении вопроса о будущем внедрении этих алгоритмов в клиническую практику необходимо учитывать важные внутренние ограничения моделей машинного обучения, такие как снижение эффективности модели при применении к популяциям, отличающимся от групп, представленных в наборах данных, использованных для обучения.

Компоненты крови — средства первой линии для инфузионной терапии при геморрагическом шоке, связанном с травмой
Компоненты крови заменили кристаллоиды в качестве основных средств для инфузионной терапии у пациентов с травмой и кровотечением и составляют ключевой элемент концепции реанимации с контролем повреждений (damage control resuscitation). Тем не менее последний Кокрейновский обзор пришёл к выводу, что ни одна стратегия введения компонентов крови (соотношение-ориентированная, целевая с использованием вискоэластических тестов или их комбинация) не продемонстрировала превосходства. В двух догоспитальных исследованиях изучалось применение цельной крови или её компонентов, однако ни одно из них не продемонстрировало снижения летальности. Оба исследования подчёркивают, что, несмотря на смещение консенсуса в сторону ранней реанимации на основе компонентов крови, важные вопросы о времени начала, типе и количестве компонентов крови, а также о выборе пациентов требуют дальнейшего изучения.

Переосмысление коагулопатии, индуцированной травмой
В соответствии с целостным подходом к мультисистемной травме коагулопатия, индуцированная травмой, может рассматриваться как проявление системной дисрегуляции. Эта дисрегуляция, отражающая тяжесть шока, повреждение эндотелия и нейрогормональную активацию, включает множество механизмов, таких как фибринолиз, опосредованный протеином C, деградация гликокаликса и дисфункция тромбоцитов. Это ставит под сомнение традиционные подходы, сосредоточенные на коррекции лабораторных отклонений, и влияет на выбор сроков и вида гемостатической терапии. Практические операционные стратегии включают фиксированный болюс 2 г и обладают очевидными логистическими преимуществами в условиях ограниченных ресурсов, таких как военная или догоспитальная помощь, особенно благодаря отказу от длительной поддерживающей инфузии.

Ранняя профилактика осложнений, связанных с травмой
Профилактические стратегии в интенсивной терапии пациентов с травмой в последнее время приобрели большее значение. Ранняя антибиотикопрофилактика в определённых ситуациях (например, при открытых переломах, проникающих ранениях, черепно-мозговой травме) снижает частоту инфекционных осложнений, однако по-прежнему применяется непоследовательно. Стратификация риска должна учитывать характеристики травмы, степень загрязнения, продолжительность гипоперфузии и индивидуальные факторы пациента. Аналогичным образом, ранняя фармакологическая тромбопрофилактика часто откладывается из-за опасений по поводу кровотечения, несмотря на данные, подтверждающие её эффективность и безопасность у стабилизированных пациентов, включая пациентов с черепно-мозговой травмой. Использование только механической профилактики недостаточно. Устранение этого пробела требует разработки институциональных протоколов, приводящих клиническую практику в соответствие с доказательной базой.

Мультисистемная травма — это долгосрочное состояние
Осознание того, что травма представляет собой начало траектории хронического заболевания, является важным концептуальным сдвигом современной интенсивной терапии пациентов с травмой. Выжившие часто сталкиваются с отдалёнными физическими, когнитивными и психологическими последствиями. Функциональное восстановление нередко бывает длительным и плохо прогнозируется с помощью традиционных шкал тяжести состояния. Социально-экономические факторы также влияют на исходы — как предрасполагающие факторы и как детерминанты восстановления. Госпитализация в травматологический центр и внедрение скоординированных маршрутов оказания помощи (включая догоспитальный этап) продемонстрировали способность улучшать выживаемость и функциональные исходы.

Раннее многопрофильное планирование с участием врачей физической и реабилитационной медицины, физиотерапевтов, эрготерапевтов, специализированных медицинских сестёр, кейс-менеджеров и социальных работников дополнительно способствует улучшению исходов лечения и оптимизации планирования выписки. Ориентированный на пациента подход также требует согласования решений, принимаемых на этапе оказания неотложной помощи, с долгосрочными исходами. Цели лечения должны выходить за рамки выживания и включать восстановление значимой для пациента функциональной активности. Открытое общение, психологическая поддержка и структурированные маршруты последующего наблюдения вовлекают пациентов и их ближайших родственников в этот процесс и дают им возможность активно участвовать в нём.

Значение и дальнейшие направления
Современная интенсивная терапия пациентов с травмой всё больше переходит от анатомического к физиологически ориентированному пониманию биологического ответа на жизнеугрожающие повреждения. Она объединяет представления о патофизиологии мультисистемной травмы, акцентирует доказательные стратегии реанимации, включает технологии поддержки принятия решений, отдаёт приоритет профилактическим вмешательствам и учитывает долгосрочную траекторию восстановления. Улучшение медицинской помощи следует оценивать не только по снижению ранней летальности, но и, что особенно важно, по улучшению долгосрочных функциональных исходов и качества жизни.
 
Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры