Хроническая лимфедема (CMAJ, июнь 2020)

29 июня 2020 г. в журнале Canadian Medical Association Journal представлен случай успешного лечения 61-летней пациентки с хронической лимфедемой нижних конечностей.

Пациентка обратилась к врачу общей практики с длительным двусторонним отеком обеих нижних конечностей. Жалобы на тяжесть в ногах, ощущения что "кожа толстая и жжение", что приходится использовать трость для баланса.

Все началось более 25-ти лет назад, когда без видимой причины начала отекать нижняя часть левой ноги. В то время ей назначили диуретик, но отек нарастал. В последующим назначали разные диуретики в разных дозах, но улучшения не наступало, и за 3 года до данного обращения диуретики прекратили.

Изначально отекала только левая нога, но с годами и нижняя часть правой ноги также начала отекать. Пациентка прошла 16 лет назад венозное допплер УЗИ нижних конечностей для исключения венозной патологии, была обследована на патологию печени и на сердечную недостаточность. Обследования ничего не выявили. 

У пациентки в анамнезе гиперактивный мочевой пузырь и остеоартроз. В анамнезе нет коронарной болезни сердца, нет венозного тромбоза или болезней печени, а также в семейном анамнезе нет лимфедемы. Она принимает солифенацин по 5 мг в день по поводу гиперактивного мочевого пузыря и заместительную терапию кальцием. 

При физикальном осмотре у пациента двусторонний отёк без возникновения ямки при надавливании на нижних конечностях (смотрите рисунок 1). Нижняя часть левой ноги больше правой, а анатомия голеностопного сустава скрыта при визуальном осмотре. Кожа нижней части обеих ног утолщена и ригидна при пальпации, с глубокими складками и областями гиперкератоза. Отмечался положительный признак Стеммера. Отсутствовали признаки венозного тромбоза. УЗИ обеих нижних конечностей показало нормальные и состоятельные периферические вены. 

Пациентка была консультирована сосудистым хирургом, который выполнил лимфоангиограмму, где была подтверждена лимфедема. Изначальное применение компрессионного бинтования с последующим применение компрессионных чулков 20-30 мм рт ст дало минимальную пользу. 

Пациентка была направлена к сертифицированному терапевту по лимфедеме. Был начат курс полной дренажной терапии. Фаза 1 лечения началась с ежедневного ручного дренирования лимфы из левой ноги, которая длилась 60 минут каждый день, в конце которого проводилось компрессионное бинтование (смотрите рисунок 2). Такое ручное дренирование выполнялось 5-6 раз в неделю. Пациентке также предписали дренирующие упражнения для выполнения каждый день. Для расчета объема каждой ноги делались стандартизованные замеры окружности ног с шагами в 4 см (метод Kuhnke), что использовалось для мониторинга.

Интенсивная фаза продолжалась 3 недели для левой ноги и 2 недели для правой. За время лечения было отмечено значительное снижение объема (левой ноги на 3,014 Л и правой на 1,721 Л). Как результат лечения улучшилось состояние кожи и фиброзные ткани размягчились. Пациентка отметила облегчение жжения и тяжести в ногах, а также значительное улучшение мобильности. 

По достижении максимального снижения объема пациентке назначили неэластичные (inelastic) компрессионные чулки (40 мм рт ст на левую ногу и 30 мм рт ст на правую). Пациентку также научили самостоятельному бинтованию и упражнениям на поддерживающую фазу лечения. 

В течение 24-х месяцев пациентка самостоятельно продолжала поддерживающую фазу лечения. На контрольном осмотре в конце 24-х месяцев, объем обеих ног успешно контролировался пациенткой путем ношения компрессионной одежды по 14-16 часов в день и выполнением предписанных упражнений. 

Таким образом, хотя и лимфедема не излечима, её можно успешно контролировать. Лечение первичной и вторичной лимфедемы состоит из полной дренажной терапии, которая состоит из изначального интенсивного ручного лимфатического дренирования, упражнений, уходом за кожей и применения компрессионного бинтования, с последующей длительной поддерживающей терапии. 

Ранняя диагностика и лечение лимфедемы, до наступления необратимых изменений в коже и возникновения отложений в жировой ткани, является ключом для эффективного снижения объема и профилактики осложнений. Полную пользу от дренажной терапии можно получить только если применяются все 4 компонента лечения: компрессия, ручное лимфатическое дренирование, уход за кожей и упражнения.


Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.

Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры