В Справочную систему "МедЭлемент" добавлен Национальный клинический протокол МЗ Узбекистана "Тошнота и рвота беременных"

Все материалы в Справочной системе "МедЭлемент" размещаются в виде электронных документов, с удобной структурой по разделам. Документы можно скачивать в виде pdf-файлов или отправлять себе на почту.


ТРБ - связанная с беременностью патология, возникающая в первом триместре, и характеризующаяся тошнотой и рвотой.

Тяжелая / неукротимая ТРБ (hyperemesis gravidarum) - связанная с беременностью патология, возникающая в первом триместре, характеризующаяся тошнотой и рвотой тяжелой степени, приводящей к недостаточности питания, потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу, кетацидозу и часто – повышению активности трансаминаз. Частота тяжелой/неукротимой ТРБ: 1-20 случаев на 1000 беременностей (0,3-2%).

Диагностика

Первичная диагностика ТРБ:  
1. При первом обращении беременной с жалобами на рвоту или тошноту, необходимо: 
- Первоначально необходимо убедиться в том, что беременность действительно осложнилась тошнотой или рвотой беременной, к этой нозологической форме можно отнести только рвоту, развившуюся у беременной, начиная с первого триместра, при исключении других причин, приводящих к рвоте. 
- Чаще всего рвота начинается на 4-7 неделе и заканчивается до 20 недели беременности. 
- Обычно тошнота и рвота наблюдаются по утрам – "утренняя тошнота". 
- Если рвота началась после 10 недель 6 дней, или если, несмотря на адекватную терапию, симптомы ТРБ сохраняются, то это требует пристального изучения, так как в этих случаях рвота чаще обусловлена другими причинами. 
- Рвоту может провоцировать применение медикаментозных препаратов, из наиболее популярных можно отметить гестагены и препараты железа. 

В документе приведена информация по дифференциальной диагностике причин ТРБ. 

2. Необходимо исключить признаки тяжелой / неукротимой или чрезмерной рвоты:
- Если рвота сопровождается потерей массы тела более 5%, обезвоживанием и электролитными нарушениями, то необходимо говорить о чрезмерной рвоте беременной.

3. Оценить тяжесть рвоты по шкале PUQE.
- Модифицированная шкала PUQE была разработана для применения во время беременности, она позволяет оценить степень тяжести ТРБ. Именно на основании оценки PUQE, в котором учитываются 3 параметра – тошнота, рвота и рвотные позывы, происходит дальнейшее оказание помощи. Эта шкала может быть использована и для оценки состояния пациента в динамике при проведении лечения.
Приведены подробные рекомендации по проведению обследования при ТРБ. Также содержится инфоромация по дифференциальной диагностике ТРБ и обоснование дополнительных исследований. 

Лечение 
- Женщины с легкой и умеренной рвотой должны наблюдаться амбулаторно и получать оральные противорвотные средства. 
- Госпитализацию и ведение в стационаре следует рассматривать, если есть хотя бы один из следующих факторов: 
1. продолжающаяся тошнота и рвота, не снижающаяся на фоне приема оральных противорвотных средств; 
2. тошнота и рвота, приводящая к кетонурии и/или потере веса (более 5% от массы тела), несмотря на применение оральных противорвотных средств; 
3. изменение показателей жизненных функций, психического статуса; 
4. подтвержденная или предполагаемая коморбидность (например, инфекции мочевых путей и неспособность переносить пероральные антибиотики).

Легкая степень ТРБ (индекс PUQE менее 6 баллов): 
- Прекратить прием витаминов с содержанием железа, если они усугубляют тошноту и рвоту. Оральное железо может вызвать тошноту и рвоту. В канадском когортном исследовании, две трети из 97 женщин, которым прекратили добавки железа сообщили о снижении выраженности тошноты и рвоты. 
- Продолжить прием фолиевой кислоты; 
- Диета: небольшие частые перекусы с акцентом на легкие сухие продукты или продукты, исключить острую, кислую и жирную пищу, оральная гидратация; 

Умеренная / средняя степень ТРБ (индекс PUQE 7-12 баллов):
- Прометазин (пипольфен), или прохлорперазин, или метоклопрамид;
- При наличии дегидратации – инфузионная терапия.

Тяжелая степень ТРБ или неукротимая рвота беременных (индекс PUQE 13 и более баллов):
- Обзор содружества Cochrane и другие систематические обзоры и метаанализы сообщили о безопасности и эффективности многих противорвотных препаратов при использовании у беременных с тошнотой и рвотой разной интенсивности, без повышенного тератогенного риска или риска других неблагоприятных исходов беременности. Могут быть использованы противорвотные препараты следующих групп.
В документе приведены схемы применения лекарственных препаратов. 

Для женщин с тошнотой и рвотой, может потребоваться помощь других специалистов, таких как, диетологов, фармацевтов, эндокринологов, гастроэнтерологов, хирургов, психологов, психиатров;
Когда все другие медицинские методы лечения потерпели неудачу следует рассматривать энтеральное или парентеральное лечение. Энтеральный вариант кормления проводится через назогастральный, назодуоденальный или назоеюнальный зонд, или через эндоскопически установленную чрескожную гастростому или еюностому. Парентеральное питание часто лучше переносится, чем энтеральное питание; тем не менее, оно несет в себе высокий инфекционный риск и риск перфорации сосудов.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:
- постоянная рвота и непереносимость любых жидкостей;
- изменение показателей жизненных функций, психического статуса;
- потеря веса;
- неэффективность ранее проводимого лечения.

Мониторинг при ТРБ:
- ОАК + тромбоциты не реже 1 раз в неделю;
- Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, альбумин, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор, магний) - не реже 1 раза в неделю;
- Суточный диурез;
- Мониторинг АД, пульса, частоты дыхания, температуры тела;
- В условиях палаты/отделения интенсивной терапии мониторинг лабораторных показателей (ОАК, БАК) - ежедневно.

В документе также дана информация по прогнозу при тяжелой / неукротимой ТРБ и показания к прерыванию беременности при тяжелой / неукротимой ТРБ.

Другие новости из этого раздела
Читайте нас в Telegram!