Стратегии дозирования транексамовой кислоты при травматическом серьезном кровотечении (Journal of Trauma and Acute Care Surgery, февраль 2024)

В выпуске за февраль 2024 г. журнала Journal of Trauma and Acute Care Surgery опубликована статья "Сравнительный анализ стратегии дозирования транексамовой кислоты при травматическом серьезном кровотечении".

Кровотечение остается основной причиной ранней, предотвратимой смерти у пациентов с тяжелыми травмами, при этом быстрый гемостаз необходим для предотвращения обескровливания или последствий значительной кровопотери.

Пациенты с сильным кровотечением подвержены риску развития острой травматической коагулопатии (ОТК), которая описывается как сложное эндогенное нарушение системы гемостаза и связана с пятикратным увеличением смертности. Гиперфибринолиз является основным компонентом ОТК, с неадекватно высоким распадом фибрина по причине главным образом вызванной шоком экспрессией активатора плазминогена тканевого типа и потреблением ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1), который опосредован активированным белком С. Таким образом, гиперфибринолиз является важной терапевтической мишенью для улучшения гемостаза у пациентов с серьезным травматическим кровотечением.

Транексамовая кислота (TXA) является антифибринолитическим препаратом, который в настоящее время широко используется в гемостатической реанимации у пациентов с травмами, и действует путем ингибирования превращения плазминогена в плазмин. Для пациентов с риском кровотечения или с активным кровотечением клиническое исследование CRASH-2 показало, что при введении TXA в виде болюсной дозы в 1 грамм с последующей инфузией 1го грамма в течение 8 часов, это значительно снижало смертность без каких-либо повышенных побочных эффектов, включая венозную тромбоэмболию (ВТЭ).

В клинической практике введение 1 г инфузии в течение многих часов в соответствии с протоколом CRASH-2, это может оказаться сложной задачей с точки зрения логистики во время первоначальной реанимации после травмы, особенно когда пациентам требуется ряд жизненно важных вмешательств. Ввиду этих потенциальных трудностей по соблюдению протокола согласно исследования, были исследованы альтернативные стратегии дозирования при травматическом кровотечении.

Исследование STAMPP на догоспитальном этапе выявило снижение смертности при использовании двух последовательных болюсных введений по 1 г с последующей инфузией в 1 г по сравнению с плацебо. Кроме того, существуют теоретические опасения по поводу длительного воздействия TXA посредством 8-часовой инфузии во время очень динамичной фазы посттравматического фибринолиза. Как правило, в первые 24 часа после серьезной травмы фибринолиз переходит от гиперфибринолиза или физиологического фибринолиза к гипофибринолизу, причем последний связан с полиорганной дисфункцией (MODS). В настоящее время неизвестно, как различные схемы дозирования TXA влияют на фибринолитические профили или клинические исходы, и остается ли протокол CRASH-2, с присущими ему трудностями последовательного применения инфузии, оптимальной стратегией лечения.

В этом исследовании авторы стремились сравнить клинические исходы у пациентов, получавших TXA в соответствии с протоколом CRASH-II или в соответствии с альтернативными схемами болюсного введения 1 г и 2 г. Первичным исходом была смертность через 28 дней. Вторичные исходы включали смертность через 24 часа, нежелательные явления, например, ВТЭ, MODS, продолжительность пребывания выживших на ИВЛ и дни, проведенные на искусственной вентиляции легких. Кроме того, авторы стремились исследовать влияние альтернативных стратегий дозирования как на ранний, так и на поздний фибринолиз, а также на коагулопатию. Авторы предположили, что использование только болюсных стратегий дозирования TXA не связано с более высокой смертностью, нежелательными явлениями (в частности, ВТЭ и MODS), коагулопатией или фибринолизом.

Введение

Транексамовая кислота (TXA) является жизненно важным средством для лечения травматического кровотечения, но оптимальный режим дозирования остается неизвестным. Были предложены различные дозы и стратегии лечения, включая однократный болюс, повторный болюс или болюс плюс инфузия. Целью данного исследования было определить влияние различных стратегий дозирования TXA на клинические исходы у пациентов с травмами с кровотечением.

Методы

Вторичный анализ бессрочного когортного исследования, проведенного в травматологическом центре I уровня Великобритании. Были включены взрослые пациенты, для которых был активирован протокол лечения крупного кровотечения и которые получили TXA. Первичным исходом была 28-дневная смертность. Вторичными исходами были 24-часовая смертность, синдром полиорганной дисфункции, венозная тромбоэмболия и фибринолиз на ротационной тромбоэластометрии.

Результаты

За 11-летний период в исследование было включено 525 пациентов. Были определены три группы дозирования: только 1 г болюсно (n = 317), 1 г болюсно + 1 г инфузии в течение 8 часов (n = 80) и 2 г болюсно (n = 128).
28-дневная смертность составила 21% в каждой группе лечения. Частота синдрома полиорганной дисфункции была значительно выше в группе болюсного введения плюс инфузия (84%) по сравнению с группой болюсной терапии 1 г (64%) и 2 г (62%), но при многофакторном анализе была незначительной. Частота венозных тромбоэмболий была одинаковой в группах с болюсным введением 1 г (4%), болюсным введением 2 г (8%) и болюсным введением плюс инфузия (7%). При ротационной тромбоэластометрии не было выявлено различий в максимальном лизисе через 24 часа: 5% как в группах болюсного введения 1 г, так и в группах болюсного введения 2 г против 4% в группе болюсного введения плюс инфузия.

Заключение

Клинические исходы и состояние 24-часового фибринолиза были эквивалентны при трех различных стратегиях дозирования TXA. Однократное или двукратное болюсное введение, вероятно, предпочтительнее режима болюсного введения плюс инфузия.

Однократное или двукратное болюсное введение TXA является безопасной, эффективной и прагматичной альтернативой протоклу введения по CRASH-2 (то есть альтернативой болюс+инфузия):



Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры