Современное представление о естественном течении ишемической болезни сердца (Annals of Internal Medicine, март 2023)

28 марта 2023 г. в журнале Annals of Internal Medicine опубликована редакторская статья "Современное представление о естественном течении ишемической болезни сердца".

Представляемая редакторская статья обсуждает исследование "Субклинические коронарный атеросклероз и риск инфаркта миокарда в когорте из Дании".

Широкое внедрение коронарной компьютерной томографии (КТ)-ангиографии в настоящее время позволяет точно и неинвазивно выявлять заболевание коронарных артерий. Это обследование было преимущественно ориентировано на пациентов с симптомами, указывающими на ишемическую болезнь сердца, и в настоящее время является тестом первой линии выбора для пациентов со стабильной болью в груди во многих частях мира. Все более широкое использование коронарной КТ ангиографии снизило порог для сканирования лиц, которые считаются как имеющие риск развития ишемической болезни сердца, даже при отсутствии симптомов. Хотя клинические преимущества скрининга на наличие заболевания еще предстоит определить, выявление ишемической болезни сердца до наступления события может привести к вмешательствам, позволяющим избежать последующего инфаркта миокарда.
 
Обсервационные когортные исследования и рандомизированные контролируемые испытания с участием пациентов с симптомами показали полезность коронарной КТ ангиографии для прогнозирования будущих сердечных событий и показали, что она существенно превосходит функциональное тестирование. Однако эти данные ограничены тем фактом, что результаты коронарной КТ ангиографии известны как пациенту, так и клиницисту. Выявление ишемической болезни сердца неизбежно изменяет поведение и приводит к началу терапии, модифицирующей заболевание, такой как статины, и это ослабит оценку будущего риска. Чтобы понять истинное естественное развитие ишемической болезни сердца, важно изучить людей, которым проводилась КТ ангиография коронарных артерий, результаты которой не были сообщены ни пациенту, ни клиницисту.
 
В связи с этим исследование Фукса и его коллег о КТ-ангиографии коронарных артерий в рамках Копенгагенского популяционного исследования предоставляет уникальную возможность изучить современное естественное течение ишемической болезни сердца при отсутствие вмешательства. В этом проспективном обсервационном исследовании 9533 бессимптомным мужчинам и женщинам в возрасте 40 лет и старше была проведена коронарная КТ ангиография. Поскольку и пациент, и клиницист были ослеплены по результатам компьютерной томографии, наблюдался низкий уровень профилактической терапии, такой как аспирин (7%) или статины (11%).

В соответствии с предыдущими исследованиями, они обнаружили коронарный атеросклероз у 46% пациентов, причем распространенность заболевания у мужчин была выше (61%), чем у женщин (36%). Наиболее частой находкой было необструктивное заболевание (36%), при этом обструктивное заболевание (стеноз просвета ≥50%) было обнаружено у 10%, а многососудистое заболевание или заболевание левого главного ствола - у 2%. Одним из ограничений исследования было то, что только 5% участников исследования относились к группе с низким уровнем дохода. Хотя полные демографические данные об этих пациентах не представлены, у данной группы была бОльшая вероятность обнаружить бляшки высокого риска при коронарной КТ-ангиографии (58%) по сравнению с группой с высоким доходом (35%). Это то, что, возможно, необходимо учитывать при применении результатов исследования к населению в целом.
 
За средний промежуток в 3,5 года первичный исход в виде инфаркта миокарда наступил у 71 (0,7%) пациента, а ключевой вторичный исход в виде смерти от всех причин или инфаркта миокарда наступил у 260 (2,7%) пациентов. Такая низкая частота событий - это то, чего можно было бы ожидать в бессимптомной популяции в целом. Риск будущего инфаркта миокарда увеличивался с тяжестью заболевания и был самым высоким у пациентов с обеими: с обструктивным и с обширным заболеванием: 12-кратный повышенный риск по сравнению с пациентами с нормальными коронарными артериями, несмотря на поправку на возраст, пол, известные клинические факторы риска и сопутствующую терапию. Обструктивное заболевание имело аналогичный риск развития инфаркта миокарда в будущем как и риск, наблюдаемый в зависимости от распространенности или общего бремени заболевания (скорректированный относительный риск 9,19 и 7,65 соответственно). По смерти или инфаркту миокарда наблюдается схожий паттерн, где обе формы, распространенность заболевания и степень обструкции имеют схожую прогностическую силу (скорректированный относительный риск 2,93 и 2,18 соответственно). В целом, эти результаты подтверждают предыдущие открытые и неслепые исследования, хотя относительные риски пропорционально выше, что согласуется с нелеченным течением скрытой субклинической ишемической болезни сердца.
 
Что касается инфаркта миокарда, то обструктивная болезнь, по-видимому, обладала более доминирующей прогностической силой и присутствовала у двух третей всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Это контрастирует с популяциями с симптомами, где необструктивное заболевание является причиной большинства будущих инфарктов миокарда, предположительно в результате разрыва бляшки. Это говорит о том, что у бессимптомных пациентов обструктивное заболевание может быть более тесно связано с инфарктом миокарда, возможно, потому, что провокация более тяжелой ишемии остается неконтролируемой при отсутствии симптомов. Это требует дальнейшего изучения в будущих исследованиях.

Однако вероятность развития симптомов, по-видимому, была намного выше, причем обструктивное заболевание было связано с более чем 100-кратным увеличением вероятности последующей коронарной реваскуляризации. Неясно, повлиял ли процедуральный инфаркт миокарда 4-го или 5-го типа на общую частоту инфарктов миокарда, и это может быть дополнительным объяснением этой связи. Однако обструкция была не единственным важным фактором, определяющим будущий риск. Бремя и характеристики бляшки также были важны, при этом наблюдалась сильная связь между необструктивно-распространенным заболеванием и неблагоприятными характеристиками бляшки, особенно признаком кольца для салфетки, который, хотя и встречался нечасто, был связан с 15-кратным относительным риском. Это подчеркивает огромную важность бляшечной нагрузки и их характеристик для прогнозирования будущих коронарных событий.
 
Распределение и прогнозирование скорректированной частоты развития инфаркта миокарда или смерти значительно отличались от изолированно инфаркта миокарда. Это усугубляет сложность частоты отдельных нефатальных клинических событий и выживаемости при конкурирующих интересах, что означает, что некоторые пациенты не доживают до перенесения инфаркта миокарда. Поэтому было интригующим увидеть, что именно распространенность заболевания имела самую сильную связь с исходом вне зависимости от наличия обструктивной болезни коронарных артерий. Это снова заслуживает внимания и подчеркивает более общие последствия распространенности или нагрузки атеросклеротическими бляшками, особенно в отношении смерти.
 
Это исключительное и важное исследование теперь служит ориентиром для изучения современного представления о естественном течении ишемической болезни сердца. Оно также дает бесценные данные о частоте случаев и распространенности бессимптомной ишемической болезни сердца, которые послужат основой для стратегий профилактики общественного здравоохранения и текущих клинических испытаний целенаправленной профилактической терапии у лиц, прошедших скрининг на скрытую ишемическую болезнь сердца, таких исследований как DANE-HEART (КТ коронарная ангиография для первичной профилактики; ClinicalTrials.gov : NCT05677386) и SCOT-HEART 2 (КТ коронароангиография для профилактики инфаркта миокарда; ClinicalTrials.gov : NCT03920176).

*Материал подготовлен с использованием машинного перевода. Если вы заметили неточность или ошибку, напишите в обратную связь (office@medelement.com). Спасибо!