Слабость, анемия и нейтропения в 9 лет (Pediatrics, март 2020)

06 марта 2020 г. в журнале Pediatrics описан случай, где до этого здоровая девочка 9-ти лет обратилась к врачу с жалобами на слабость, заложенность носа, кашель и лихорадку. Врач назначил амоксициллин по поводу острого среднего отита. Девочка все предписания выполнила, но у нее постепенно развилась прогрессирующая слабость и боли в нижних конечностях, ухудшилась слабость и появилась рвота. Через 9 дней после первого визита к  врачу, родители привезли ребенка на повторный осмотр к тому же врачу. У девочки была лихорадка 39,5, она отказывалась ходить ввиду слабости. После осмотра и анализа была обнаружена нейтропения и врач направил девочку в стационар.

 
В приемном отделении стационара выяснили, что до появления изначальных симптомов был контакт с дядей больным  гриппом. Сделали тест на грипп-А, который оказался положителен, а также был выявлен уровень нейтрофилов 900 клеток/μЛ, нормальный уровень гемоглобина и нормальный уровень тромбоцитов. Изначально температура 39,5, ЧСС 134, АД 136/61. Девочке сделали болюс в/в физ.раствор 20 мл/кг и антипиретик, у неё отметилось улучшение жизненных показателей и энергии, но она все еще ощущала слабость при ходьбе. Врачи посчитали, что это грипп, ей назначили осельтамивир и госпитализировали.
 
Девочка была худенькая, но на тот момент походку не оценили. В течение 3-х последующих дней симптомы гриппа улучшились. У нее появилась адекватная мышечная сила в нижних конечностях, боли в мышцах улучшились, но ей требовалась определенная помощь в ходьбе. Отменили в/в раствор и перешли на пероральные обезболивающие. Прежде чем выписать решили тщательно оценить ходьбу и обнаружили широко раздвинутую походку с плохой балансировкой и не способность ходить самостоятельно. Сила в нижних конечностях оценили 4/5 с обеих сторон, двустороннее отсутствие ахиллова рефлекса, но 2+ коленные рефлексы. У девочки также имелось выраженное снижение чувствительности и проприоцепции в нижних конечностях, положительная проба Ромберга, нарушенная пяточно-коленная проба. Имелась небольшая болезненность в мышцах нижних конечностей .
 
Учитывая это, была проведена консультация детского невролога. Было выполнено МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и без. МРТ головного мозга было нормальным, но МРТ спинного мозга обнаружило симметричное двустороннее усиление сигнала в пределах дорсальных столбов на уровне от С2 до как минимум Т2 (далее ниже из-за артефактов было трудно оценить). Нейрорадиолог выдал заключение, что это подострая комбинированная дегенерация спинного мозга: состояние чаще всего наблюдаемое при недостаточности витамина В12.
 
Для врачей эта находка была неожиданностью. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга обычно проявляется атаксией, медленно развивающейся слабостью и нарушением чувствительности. У девочки не было данных признаков и симптомов до появления гриппозо-подобных явлений. Однако, признаки и симптомы стали более отчетливы во время нахождения в стационаре.
 
Стали более тщательнее расспрашивать родителей: за 2 недели до гриппа девочка жаловалась на трудности в ходьбе после физкультуры в школе. Кроме того, её диета в основном состояла из простых углеводов с недостаточным количеством мяса, бобовых и овощей. Учитывая низкий индекс массы тела заподозрили мальабсорбцию, которая привела к витаминной недостаточности. Была проведена консультация гастроэнтеролога со скринингом на целиакию и тесты стула на воспаление и мальабсорбцию.
 
Также провели скрининг функции щитовидной железы: ТТГ был низким и свободный тироксин на верхней границе нормы. Проведена консультация эндокринолога. Думали об пернициозной анемии и аутоиммунном полигландулярном синдроме, но они на последующих анализах не подтвердились.
 
Результаты теста на витамин В12 и фолиевую кислоту показали нормальный результат . Назначили тесты уровня гомоцистеина и метилмалоновой кислоты. Повторно выполнили общий анализ кровы: уровень нейтрофилов снизился до 296 клеток/μЛ (был 900), тенденция к снижению гемоглобина до 11 г/дЛ с MCV 94 (при норме 76-90), и тенденция к снижению тромбоцитов до 141. Учитывая воспалительные участки воспаления в спинном мозге и нововыявленную панцитопению провели консультацию детского гематолога-онколога: тромбоцитопения была минимальной, нейтропения была тяжелой и гемоглобин был минимально снижен. Все это могло быть объяснимо вирусно-индуцированной супрессией костного мозга. Но, умеренный макроцитоз эритроцитов был необычен. У пациентов с нормальным гематопоэзом, наиболее частой причиной макроцитоза является ретикулоцитоз. Макроцитоз эритроцитов без повышения ретикулоцитов может быть при недостаточности витамина В12, фолата, витамина В1, либо при недостаточности меди, а также от некоторых лекарств , токсинов, при гипотиреоидизме, либо миелодиспластических синдромах связанных с трисомией 21. Девочка прошла интенсивное обследования для исключения данных причин, включая уровень фолата и тесты на вирусы (вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, парвовирус В19).
 
Мазок крови неоднократно анализировался за время госпитализации, не было обнаружено лейкемических бластов или других злокачественных клеток. Стали думать об аспирации костного мозга и биопсии, назначили день для этой процедуры, когда в этот момент пришли результаты уровня гомоцистеина >100 μмоль/Л (стояла заметка, что уровень слишком высокий для измерения). То есть уровень гомоцистеина запредельный с нормальным уровнем витамина В12 и нормальным уровнем фолата. Аспирацию костного мозга отменили. В этот момент заподозрили расстройство внутриклеточного метаболизма кобаламина, учитывая изменения на МРТ, соответствующие подострой комбинированной дегенерации спинного мозга, с нормальным уровнем витамина В12 и с повышенным уровнем гомоцистеина. В это время пришел результат метилмалоновой кислоты: уровень был повышен до 57,1 μмоль/Л (при норме 0-0,5). Другие тесты на метаболические нарушения показали нормальный результат (аминокислоты, и др.). После лечения витамином В12 внутримышечно и бетаином, уровень гомоцистеина нормализовался, сила в нижних конечностях и рефлексы улучшились. После интенсивной реабилитационной программы, функционирование улучшилось, частично независимая ходьба с улучшенной энергией и боли полностью прошли. У девочки осталось нарушение проприоцепции, но в остальном произошло полное неврологическое восстановление.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры