Руководство AGA по лечению панкреонекроза (август 2019)

Рекомендации:
 
- Антимикробная терапия показана при подтвержденной на посеве инфекции при панкреонекрозе, либо когда имеется сильное подозрение на инфекцию (например, наличие газа в скоплениях, бактериемия, сепсис, или клиническое ухудшение). Рутинное профилактическое применение антибиотиков при стерильном некрозе не рекомендуется.
 
- При подозрении на инфицированный некроз, рекомендуется внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия, способных пенетрировать в панкреонекроз (например, карбапенемы, хинолоны, метронидазол). Рутинное применение противогрибковых препаратов не рекомендуется. В большинстве случаев нет необходимости в выполнении тонко-игольной аспирации под контролем КТ для окраски по Граму и посевов.
 
- У пациентов с панкреонекрозом необходимо инициировать раннее энтеральное питание для снижения риска инфицирования некроза. Пробное оральное питание рекомендуется начать незамедлительно у пациентов без тошноты и рвоты, и без признаков тяжелой паралитической или обструктивной желудочно-кишечной непроходимости. Когда оральное питание не возможно, то необходимо как можно раньше инициировать энтеральное питание через либо назогастральный/дуоденальный или назоеюнальный зонд. Полное парентеральное питание должно быть рассмотрено только в случаях где оральное или энтеральное питание не возможно или не переносится.
 
- Дренирование и/или санация панкреонекроза показаны у пациентов с инфицированным некрозом. Дренирование и/или санация может потребоваться у пациентов со стерильным панкреонекрозом и персистирующим недомоганием с болями в животе, тошнотой, рвотой и неуспехом в обеспечении питанием, либо со связанными осложнениями, включающими желудочно-кишечную обструктивную непроходимость, обструкцию желчных путей, рецидивный острый панкреатит, фистулы или персистирующий синдром системного воспалительного ответа.
 
- Необходимо избегать выполнения панкреатической санации в раннем, остром периоде (первые 2 недели), так как проведение санации в данном периоде связано с повышенной смертностью и заболеваемостью. Выполнение санации оптимально должно быть отсрочено на 4 недели, и должна выполняться раньше этого срока только когда имеются организованные скопления и четкие показания.
 
- Чрезкожное дренирование или трансмуральное эндоскопическое дренирование, оба являются надлежащими методами первого выбора нехирургических подходов в лечении пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом. Эндоскопическое лечение через трансмуральное дренирование хорошо осумкованного панкреонекроза может быть предпочтительным, так как данный метод позволяет избежать риска возникновения панкреато-кожной фистулы.
 
- Чрезкожное дренирование панкреонекроза должно быть рассмотрено у пациентов с инфицированным некрозом или при некротических скоплениях с симптомами в раннем остром периоде (<2-х недель), и у пациентов с хорошо осумкованным панкреонекрозом, тяжесть состояния которых не позволяет выполнение эндоскопического или хирургического вмешательства. Необходимо особо рассмотреть чрезкожное дренирование в дополнение к эндоскопическому дренированию хорошо осумкованного панкреонекроза при глубоком распространении в латеральные каналы брюшной полости (paracolic gutters) и в таз, либо как терапия спасения после эндоскопической или хирургической санации с резидуальным некрозом.
 
- Саморасправляющиеся металлические стенты (SEMS) в виде LAMS (lumen apposing metal stents) превосходят пластиковые стенты для эндоскопического трансмурального дренирования некроза.
 
- Прямая эндоскопическая некрозэктомия должны выполняться у пациентов с ограниченным некрозом, которые неадекватно реагируют на эндоскопическое трансмуральное дренирование с применением SEMS/LAMS или пластиковых стентов совместно с ирригацией. Прямая эндоскопическая некрозэктомия является терапевтическим методом для пациентов с большим количеством инфицированного некроза, но должна выполняться в специализированных центрах с необходимой эндоскопической квалификацией и интервенционной радиологией и хирургическим обеспечением.
 
- Минимально инвазивные операционные подходы к санации острого некротического панкреатита являются предпочтительными, нежели чем открытая хирургическая некрозэктомия (когда имеется такая возможность), учитывая более низкую заболеваемость.
 
- Большое количество минимально инвазивных хирургических подходов являются выполнимыми и эффективными, включая видеоскопически-ассистируемая ретроперитонеальная санация, лапароскопическая трансжелудочная санация, и открытая транс-желудочная санация. Выбор подхода наилучшим образом определяется в зависимости от паттерна заболевания, физиологии пациента, опыта и квалификации специалистов и наличия необходимых ресурсов.
 
- Открытая хирургическая санация имеет роль в современном лечении острого некротического панкреатита в случаях невозможности менее инвазивных эндоскопических и/или хирургических методов.
 
- У пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком (disconnected left pancreatic remnant) после острого некроза в центе железы, необходимо выполнение хирургического вмешательства с дистальной панкреатэктомией у пациентов, которые являются резонными кандидатами на операцию. Нет достаточных данных для поддержки лечения  пациентов с отсоединенным левым панкреатическим остатком путем длительного трансэнтерального эндоскопического стентирования.
 
- Пошаговый подход, состоящий из чрезкожного дренирования или эндоскопического трансмурального дренирования с применением изолированно  SEMS/LAMS, либо пластиковых стентов с ирригацией, затем следует прямая эндоскопическая некрозэктомия, и далее следует хирургическая санация, такой пошаговый подход является резонным, хотя подходы могут варьировать в зависимости от имеющейся клинической квалификации.