Руководство 2025 г. по лечению пациентов с острыми коронарными синдромами (ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI, февраль 2025)

27 февраля 2025 г. опубликовано Руководство ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI по лечению пациентов с острыми коронарными синдромами от 2025 года.

Также, 27 февраля 2025 г. опубликован краткий обзор данного руководства.

Руководство ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI по лечению пациентов с острыми коронарными синдромами от 2025 года (ACC/AHA/Multisociety ACS Guideline) подчеркивает важность самых последних клинических данных для лечения пациентов с инфарктом миокарда и другими острыми коронарными синдромами (ОКС). Он включает в себя обновленные, основанные на доказательствах рекомендации из 3 ключевых руководств.

Вместе с рекомендациями ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации коронарных артерий 2021 года, это новое руководство ACC/AHA/Multisociety по лечению ОКС заменяет фокусное обновление 2016 года, посвященное продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца.  

Кратко основное:  

- Пациентам с ОКС рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия. Пациентам с ОКС, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), рекомендуется назначать тикагрелор или прасугрел вместо клопидогреля. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, которым назначена инвазивная стратегия и время проведения ангиографии составляет более 24 часов, может быть рекомендовано предварительное лечение клопидогрелем или тикагрелором для уменьшения серьезных нежелательных сердечно–сосудистых событий.  

- Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и пероральным ингибитором P2Y12 показана в течение как минимум 12 месяцев в качестве стандартной стратегии у пациентов с ОКС, которые не подвержены высокому риску кровотечения. Существует несколько стратегий снижения риска кровотечений у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ и нуждающихся в антитромбоцитарной терапии: а) пациентам с риском желудочно-кишечных кровотечений рекомендуется прием ингибиторов протонной помпы; б) пациентам, которые переносят двойную антитромбоцитарную терапию с тикагрелором, рекомендуется переход на монотерапию тикагрелором в течение ≥1 месяца после ЧКВ; или в) пациентам, которым требуется длительный прием антикоагулянтов, рекомендуется прекратить прием аспирина через 1-4 недели после ЧКВ с продолжением приема ингибитора P2Y12 (предпочтительно клопидогреля).  

- Всем пациентам с ОКС рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами с возможностью одновременного назначения эзетимиба. Нестатиновые гиполипидемические препараты (например, эзетимиб, эволокумаб, алирокумаб, инклизиран, бемпедоевая кислота) рекомендуются пациентам, которые уже принимают максимально переносимую дозу статина и у которых уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составляет ≥70 мг/дл (1,8 ммоль/л). В этой группе высокого риска целесообразно дополнительно усилить гиполипидемическую терапию, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составляет от 55 до <70 мг/дл (от 1,4 до <1,8 ммоль/л) и пациент уже принимает статины в максимально переносимой дозе.  

- Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST со средним или высоким риском ишемических событий, рекомендуется инвазивный подход с нацеливанием на выполнение реваскуляризации во время госпитализации для уменьшения серьезных неблагоприятных сердечно–сосудистых событий. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с низким риском ишемических событий, рекомендуется рутинный инвазивный или селективный инвазивный подход с дальнейшей стратификацией риска, чтобы помочь выявить тех, кому может потребоваться реваскуляризация, и снизить риск серьезных неблагоприятных сердечно–сосудистых событий.  

- Пациентам с ОКС, которым проводится ЧКВ, рекомендуются две процедуральные стратегии: а) лучевой доступ предпочтительнее бедренного у пациентов с ОКС, которым проводится ЧКВ, для уменьшения кровотечения, сосудистых осложнений и летального исхода; и б) интракоронарная визуализация рекомендуется для проведения ЧКВ у пациентов с ОКС со сложными участками поражениями коронарных артерий.  

- Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST или ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется стратегия полной реваскуляризации. Выбор метода реваскуляризации (т.е. аортокоронарного шунтирования в сравнении с многососудистым ЧКВ) при ОКС без подъема сегмента ST и многососудистом поражении должен основываться на сложности ишемической болезни сердца и сопутствующих заболеваниях. ЧКВ при значительных некульпритных стенозах (то есть стенозов, не ответственных за участок инфаркта, nonculprit stenoses) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST может быть выполнено за одну процедуру или поэтапно, с некоторым предпочтением выполнения многососудистого ЧКВ за одну процедуру. Пациентам с ОКС и кардиогенным шоком показана экстренная реваскуляризация кульпритного сосуда (то есть сосуда, ответственного за участок инфаркта, culprit vessel); однако рутинное ЧКВ не связанных с инфарктом артерий во время ЧКВ не рекомендуется.  

- Согласно результатам одного исследования, использование микроаксиального потокового насоса (microaxial flow pump ) у отдельных пациентов с кардиогенным шоком, связанным с острым инфарктом миокарда, целесообразно для снижения смертности. Однако при использовании микроаксиального потокового насоса вероятность таких осложнений, как кровотечение, ишемия конечностей и почечная недостаточность, выше, чем при обычном лечении. Поэтому важно уделять пристальное внимание сосудистому доступу и отлучению от такой поддержки, чтобы надлежащим образом сбалансировать преимущества и риски. 

- Переливание эритроцитов для поддержания уровня гемоглобина на уровне 10 г/дл может быть целесообразным у пациентов с ОКС и острой или хронической анемией, у которых нет активного кровотечения.  

- После выписки основное внимание следует уделить вторичной профилактике. Через 4-8 недель после начала или корректировки дозы гиполипидемической терапии рекомендуется определить уровень липидов натощак. Также рекомендуется направление на кардиореабилитацию с возможностью проведения программ на дому для пациентов, которые не могут или не желают посещать занятия лично.