Руководство по оценке хирургического риска и периоперативному лечению пациентов с циррозом печени

Рекомендации:

1) Ввиду выраженного эффекта печеночной метаболической дисфункции и портальной гипертензии, пациенты с циррозом печени имеют повышенный риск смерти после всех инвазивных хирургических процедур, по сравнению со здоровыми людьми. Полностью не ясно насколько связанный с циррозом риск добавляет к традиционным сердечно-легочным факторам риска, изученным в общей популяции. Пациенты с циррозом печени, которые идут на все операции (кроме неотложных), должны пройти стратификацию риска и должны быть консультированы по значимости этого риска.

2) Когда пациенты рассматриваются на операцию, необходимо применять шкалу СТР (класс по Чайлд — Пью, Child-Pugh), шкалу MELD, шкалу послеоперационного риска Mayo Postoperative Mortality Risk Score, или другую валидированную риск-стратификационную систему. Не имеется какой-то одной определенной риск-стратификационной системы для определения операционного риска у всех пациентов с циррозом печени, поэтому рекомендуется применение нескольких методов.

3) Вид и анатомическая область предлагаемой хирургической процедуры является важной при стратификации риска. Врачи должны включать непосредственно саму хирургическую процедуру при обсуждении риска с пациентами. Процедуры, связанные с более высоким риском, включают гепатобилиарные операции, такие как первичная резекция печени, другие интраабдоминальные операции, торакальные операции, и кардиоваскулярные процедуры. Необходимо избегать плановую холецистэктомию если возможно, и если потребуется, то данная операция должна выполняться в центрах с экспертизой операций у данной категории пациентов.

4) Хирургический риск является непрерывным явлением и нет абсолютного порогового значения для исключения пациентов с циррозом из хирургических процедур. Пациент и врачи должны совместно взвешивать все риски и потенциальную пользу. Необходимо направлять пациента к хирургическим специалистам с опытом в лечении пациентов с циррозом и портальной гипертензией по возможности. Пациенты с классом С по Чайлд — Пью (по шкале СТР > 10), либо по шкале MELD > 20 представляют риск послеоперационной декомпенсации и смерти. У данной категории пациентов избегайте, либо отложите все процедуры, кроме неотложных и жизнеспасающих, до момента после трансплантации печени.

5) Трансяремный внутрипеченочный портосистемный шунт рутинно не рекомендуется до хирургических процедур у пациентов с циррозом и портальной гипертензией с абдоминальными коллатералями. Небольшая неконтролируемая серия случаев продемонстрировала способность к декомпрессии коллатеральных вен при помощи трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта  у пациентов, которым требовалась глубокая тазовая или ободочная резекция. Однако, абсолютное преимущество трансяремного внутрипеченочного портосистемного шунта над консервативным лечением не установлено.

6) Отдельные случаи первичной резекции печени у пациентов с циррозом, обычно по поводу рака, были изучены более тщательно, чем другие общие хирургические процедуры. Данные поддерживают профиль безопасности сегментальных резекций печени у пациентов без клинически значимой портальной гипертензии, а именно с градиентом печеночного венозного давления < 10 мм рт ст. Валидированным суррогатным признаком отсутствия клинически значимой портальной гипертензии является отсутствие венозных абдоминальных коллатералей на методах визуализации, либо отсутствие пищеводного варикоза при эндоскопии, количество тромбоцитов в периферической крови > 100 000/мкЛ, либо эластография печени < 23 кПа.

Читать статью полностью