Руководство по лечению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ (ACG, февраль 2023)

В выпуске за февраль 2023 г. журнала AJG опубликовано обновлённое руководство ACG по лечению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ. 

Рекомендации:

- Рекомендуется использовать инструменты по стратификации риска (например, шкала Oakland ≤8) для выявления пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ (ОКНОЖКТ), которых можно рано выписать из стационара для амбулаторного диагностического обследования. Шкалы риска должны быть вспомогательным инструментом, но не заменять клиническое суждение.

- Рекомендуется рестриктивная стратегия по эритроцитарной трансфузии (порог для инициирования трансфузии при уровне гемоглобина 7 г/дЛ) у гемодинамически стабильных пациентов с ОКНОЖКТ.

- Хотя и большинство пациентов с ОКНОЖКТ, которые принимают антагонисты вит. К, маловероятно что потребуют реверсии, рекомендуется выполнение реверсии у пациентов с жизнеугрожающим ОКНОЖКТ и у которых МНО значительно выше терапевтического окна. У пациентов, принимающих антагонисты вит. К для профилактики инсульта при неклапанной мерцательной аритмии, и которым требуется реверсия, предпочтительным является применение 4-факторного концентрата протромбинового комплекса, нежели чем свежезамороженная плазма, ввиду скорости снижения МНО.

- Пациенты, принимающие НОАК, рекомендуется реверсирование только у малой подгруппы пациентов, которые поступают с жизне-угрожающим ОКНОЖКТ, которое не отвечает только на изначальную реанимацию и прекращение приема антикоагулянта. Пациентам, которым требуется реверсия, рекомендуется применение таргетированных реверсивных препаратов (идаруцизумаб для реверсии дабигатрана, и андексанет альфа для реверсии апиксабана и ривароксабана), если НОАК был принят в течение последних 24 часов.

- Не рекомендуется применение антифибринолитических препаратов, таких как транексамовая кислота, при ОКНОЖКТ.

- Рекомендуется выполнение колоноскопии большинству пациентов, госпитализированных по поводу ОКНОЖКТ, ввиду её ценности в выявлении источника кровотечения.

- Однако, колоноскопия может не понадобиться у пациентов, у которых кровотечение снизилось и которые проходили колоноскопию в течение предыдущих 12 месяцев с надлежащей подготовкой кишечника и где результатом был дивертикулёз без колоректальной неоплазии.

- Рекомендуется выполнение КТ-ангиографии как изначальный диагностический тест у пациентов с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией. Однако, КТ- ангиография представляет малую ценность у пациентов с незначительным ОКНОЖКТ, либо у пациентов, у которых кровотечение клинически снизилось.

- У пациентов, у которых КТ-ангиография выявила экстравазацию, рекомендуется срочно направить в интервенционную рентген-операционную для транскатетерной артериографии и возможной эмболизации. В специализированных центрах, выполняющих эндоскопический гемостаз, можно также рассмотреть выполнение колоноскопии после положительного результата КТ-ангиографии.

- Пациенты, которые были госпитализированы с ОКНОЖКТ и которым требуется колоноскопия, рекомендуется выполнение несрочной колоноскопии в стационаре, так как выполнение срочной колоноскопии в течение 24 часов не продемонстрировало улучшение клинических исходов, таких как повторное кровотечение или смертности.

- При обнаружении дивертикулярной стигматы кровотечения, рекомендуется лечение с применением чресэндоскопических клипс, эндоскопическое кольцевое лигирование, либо коагулирование.

- Рекомендуется отменить приём неаспириновых НПВП после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения.
- Рекомендуется отменить аспирин, назначенный для первичной кардиоваскулярной профилактики, после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения, ввиду риска рецидива дивертикулярного кровотечения.

- Рекомендуется продолжать приём аспирина при госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения у пациентов с анамнезом кардиоваскулярной болезни, ввиду пользы от снижения будущих ишемических событий.
- Рекомендуется мультидисциплинарная переоценка риск-против-пользы продолжения приёма неаспириновых антитромбоцитарных препаратов, таких как антагонисты рецепторов P2Y12, после госпитализации по поводу дивертикулярного кровотечения, ввиду продемонстрированного риска рецидивного дивертикулярного кровотечения.

- Рекомендуется возобновить антикоагуляцию после прекращения ОКНОЖКТ, ввиду того, что возобновление

антикоагуляции продемонстрировало снижение рисков тромбоэмболии и смертности после кровотечения.
 
Рисунок 1: алгоритм ведения пациентов с тяжелой гематохезией:
 

 
Рисунок 2: эндоскопическое лечение на основании этиологии:
 

 
Рисунок 3: стратегия реверсирования антикоагуляции:

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.