Профессиональный аккаунт
У вас пока нет действующего кабинета в МИС "МедЭлемент".
Создать кабинет частной практики?
Руководство по диагностике и лечению идиосинкразического лекарственного поражения печени (ACG, май 2021)
Дата публикации: 06 мая 2021
01 мая 2021 г. ACG опубликовала руководство по диагностике и лечению идиосинкразического лекарственного поражения печени.
Рекомендации:
1) У пациентов с подозрением на печеночно-клеточное или смешанное лекарственно-индуцированное повреждение печени (ЛИПП):
- необходимо исключить острый вирусный гепатит (А, В и С) путем стандартной серологии и тестирования РНК вируса гепатита С.
- у определенных пациентов можно рассмотреть тестирование анти-гепатит Е IgM при клиническом подозрении (например недавняя поездка в эндемичную зону, при нетипичном фенотипе ЛИПП, либо при отсутствии четкой причины ЛИПП). Однако необходимо отметить, что результативность имеющихся в настоящее время коммерческих тестов не ясна.
- рекомендуется выполнение тестирования на острую цитомегаловирусную инфекцию, на вирус Эпштейна-Барр, и на вирус простого герпеса, если был исключен классический вирусный гепатит, либо если клинические признаки, такие как атипичный лимфоцитоз и лимфаденопатия, предполагают данные инфекции.
- рекомендуется выполнение обследования на болезнь Вильсона и синдром Бадда-Киари, если это является клинически надлежащим.
2) У пациентов с подозрением на холестатический ЛИПП:
- рекомендуется абдоминальная визуализация (УЗИ, КТ и МРТ) во всех случаях для исключения патологии билиарного тракта и инфильтративного процесса.
- рекомендуется выполнять серологическое тестирование на предмет первичного билиарного холангита только у пациентов без данных за явную патологию билиарного тракта на абдоминальной визуализации.
- рекомендуется выполнять эндоскопическую ретроградную холангиографию только у пациентов, у которых рутинная визуализация, включая МРТ и эндоскопическое УЗИ, не смогла исключить вклинившиеся камни общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит или панкреато-билиарные злокачественные заболевания.
3) Когда необходимо рассматривать биопсию печени?
- рекомендуется выполнение биопсии печени, если аутоиммунный гепатит является конкурирующей этиологией и если рассматривается иммуносупрессивная терапия.
- рекомендуется выполнение биопсии печени, если имеется неумолимое повышение печеночных тестов или признаки ухудшения функции печени несмотря на прекращение приема причинного препарата.
- рекомендуется выполнение биопсии печени, если пиковый уровень АЛТ не снизился на более 50% через 30-60 дней после начала случая печеночно-клеточного ЛИПП, либо если пиковый уровень щелочной фосфатазы не снизился на более 50% через 180 дней в случаях холестатического ЛИПП несмотря на прекращение приема причинного препарата.
- рекомендуется выполнение биопсии печени в случаях ЛИПП, когда предполагается продолжение приема или повторное применение причинного препарата.
- рекомендуется рассмотреть выполнение биопсии печени, если патология печеночных тестов сохраняется после 180 дней, особенно если связаны с симптомами (например зуд) или признаками (например, желтуха и гепатомегалия), чтобы оценить на наличие хронических болезней печени и хронического ЛИПП.
4) Рекомендуется применение прогностической модели в клинической практике, состоящей из MELD, индекса коморбидности Charlson и сывороточного альбумина, для прогнозирования 6ти месячной смертности у пациентов, поступающих с подозрением на ЛИПП. В интернете имеется калькулятор смертности ЛИПП: http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/
5) Дается сильная рекомендация против повторного применения препарата, который предполагается, что он вызвал гепатотоксичность, особенно если изначальное повреждение печени было связано со значительным повышением аминотрансфераз (например, более чем в 5 раз выше верхней границы нормы, закон Хая, либо желтуха). Исключением из данной рекомендации являются случаи жизнеугрожающих ситуаций при отсутствии подходящей альтернативы.
6) Рекомендуется немедленное прекращение подозреваемого препарата у пациентов с ЛИПП, особенно когда печеночные тесты быстро повышаются, либо если имеются данные печеночной дисфункции.
7) Хотя и нет радикальных методов лечения при идиосинкразическом ЛИПП с или без острой печеночной недостаточности, рекомендуется рассмотреть лечение с применением ацетилцистеина у взрослых с острой печеночной недостаточностью на ранних стадиях, учитывая хороший профиль безопасности ацетилцистеина и определенные доказательства по эффективности у пациентов с ранними стадиями комы.
8) Не рекомендуется применение ацетилцистеина у детей с тяжелым ЛИПП, ведущим к острой печеночной недостаточности.
9) Нет хорошо выполненных исследований, чтобы рекомендовать за или против кортикостероидной терапии у пациентов с ЛИПП. Однако, они могут быть рассмотрены у подгруппы пациентов с ЛИПП с похожими на аутоиммунный гепатит признаками.
10) Рекомендуется стимулировать пациентов, чтобы они указывали врачам применение травяных средств и биодобавок, и чтобы эти пациенты знали, что такие средства и добавки не подвергаются такому же тщательному тестированию на безопасность и эффективность как подвергаются рецептурные препараты.
11) Рекомендуется применение такого же диагностического подхода к ЛИПП из-за токсичности от травяных средств и биодобавок. То есть, другие формы повреждений печени должны быть исключены путем тщательного сбора анамнеза и надлежащего лабораторного тестирования и гепато-билиарной визуализации. После исключения других причин, диагноз гепатотоксичности по причине травяных средств и биодобавок может быть установлен с уверенностью в ситуациях недавнего использования пациентом травяных средств и биодобавок.
12) Рекомендуется прекращение приема всех травяных средств и биодобавок у пациентов с подозрением на гепатотоксичность по причине травяных средств и биодобавок, и рекомендуется продолжение мониторинга на предмет разрешения повреждения печени.
13) Рекомендуется рассмотреть оценку пациента на предмет трансплантации печени у пациентов, у которых развивается острая печеночная недостаточность и тяжелое холестатическое повреждение по причине ЛИПП из-за токсичности от травяных средств и биодобавок.
14) Так как диагноз ЛИПП у пациентов с хронической болезнью печени требует высокую степень подозрения, рекомендуется исключение других более распространенных причин острого повреждения печени, включая обострение имеющейся болезни печени.
15) Решение по применению потенциально гепатотоксичных препаратов у пациентов с хронической болезнью печени должно основываться на сравнении риска и пользы от предлагаемой терапии в каждом индивидуальном случае.
16) Нет данных, чтобы рекомендовать какой то план мониторинга за специфическими печеночными тестами, когда назначается потенциально гепатотоксичный препарат пациенту с известной хронической болезнью печени. Часто, информация во вкладыше к препарату неполная или не поможет. Необходимо информировать пациента, чтобы он сразу доложил начало любых симптомов, таких как иктеричность склер, абдоминальная боль/дискомфорт, тошнота/рвота, зуд, или потемнение мочи. В дополнение, будет резонным проводить мониторинг сывороточных печеночных тестов с интервалами в 4-6 недель, особенно в течение первых 6-ти месяцев лечения потенциально гепатотоксичным препаратом.
Подробнее смотрите в прикрепленном файле
Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).