Руководство по диагностике и лечению идиосинкразического лекарственного поражения печени (ACG, май 2021)

01 мая 2021 г. ACG опубликовала руководство по диагностике и лечению идиосинкразического лекарственного поражения печени.


Рекомендации:

1) У пациентов с подозрением на печеночно-клеточное или смешанное лекарственно-индуцированное повреждение печени (ЛИПП):

- необходимо исключить острый вирусный гепатит (А, В и С) путем стандартной серологии и тестирования РНК вируса гепатита С.

- у определенных пациентов можно рассмотреть тестирование анти-гепатит Е IgM при клиническом подозрении (например недавняя поездка в эндемичную зону, при нетипичном фенотипе ЛИПП, либо при отсутствии четкой причины ЛИПП). Однако необходимо отметить, что результативность имеющихся в настоящее время коммерческих тестов не ясна.

- рекомендуется выполнение тестирования на острую цитомегаловирусную инфекцию, на вирус Эпштейна-Барр, и на вирус простого герпеса, если был исключен классический вирусный гепатит, либо если клинические признаки, такие как атипичный лимфоцитоз и лимфаденопатия, предполагают данные инфекции.

- рекомендуется выполнение обследования на болезнь Вильсона и синдром Бадда-Киари, если это является клинически надлежащим.

2) У пациентов с подозрением на холестатический ЛИПП:

- рекомендуется абдоминальная визуализация (УЗИ, КТ и МРТ) во всех случаях для исключения патологии билиарного тракта и инфильтративного процесса.

- рекомендуется выполнять серологическое тестирование на предмет первичного билиарного холангита только у пациентов без данных за явную патологию билиарного тракта на абдоминальной визуализации.

- рекомендуется выполнять эндоскопическую ретроградную холангиографию только у пациентов, у которых рутинная визуализация, включая МРТ и эндоскопическое УЗИ, не смогла исключить вклинившиеся камни общего желчного протока, первичный склерозирующий холангит или панкреато-билиарные злокачественные заболевания.

3) Когда необходимо рассматривать биопсию печени?

- рекомендуется выполнение биопсии печени, если аутоиммунный гепатит является конкурирующей этиологией и если рассматривается иммуносупрессивная терапия.

- рекомендуется выполнение биопсии печени, если имеется неумолимое повышение печеночных тестов или признаки ухудшения функции печени несмотря на прекращение приема причинного препарата.

- рекомендуется выполнение биопсии печени, если пиковый уровень АЛТ не снизился на более 50% через 30-60 дней после начала случая печеночно-клеточного ЛИПП, либо если пиковый уровень щелочной фосфатазы не снизился на более 50% через 180 дней в случаях холестатического ЛИПП несмотря на прекращение приема причинного препарата.

- рекомендуется выполнение биопсии печени в случаях ЛИПП, когда предполагается продолжение приема или повторное применение причинного препарата.

- рекомендуется рассмотреть выполнение биопсии печени, если патология печеночных тестов сохраняется после 180 дней, особенно если связаны с симптомами (например зуд) или признаками (например, желтуха и гепатомегалия), чтобы оценить на наличие хронических болезней печени и хронического ЛИПП.

4) Рекомендуется применение прогностической модели в клинической практике, состоящей из MELD, индекса коморбидности Charlson и сывороточного альбумина, для прогнозирования 6ти месячной смертности у пациентов, поступающих с подозрением на ЛИПП. В интернете имеется калькулятор смертности ЛИПП: http://gihep.com/calculators/hepatology/dili-cam/

5) Дается сильная рекомендация против повторного применения препарата, который предполагается, что он вызвал гепатотоксичность, особенно если изначальное повреждение печени было связано со значительным повышением аминотрансфераз (например, более чем в 5 раз выше верхней границы нормы, закон Хая, либо желтуха). Исключением из данной рекомендации являются случаи жизнеугрожающих ситуаций при отсутствии подходящей альтернативы.
6) Рекомендуется немедленное прекращение подозреваемого препарата у пациентов с ЛИПП, особенно когда печеночные тесты быстро повышаются, либо если имеются данные печеночной дисфункции.

7) Хотя и нет радикальных методов лечения при идиосинкразическом ЛИПП с или без острой печеночной недостаточности, рекомендуется рассмотреть лечение с применением ацетилцистеина у взрослых с острой печеночной недостаточностью на ранних стадиях, учитывая хороший профиль безопасности ацетилцистеина и определенные доказательства по эффективности у пациентов с ранними стадиями комы.

8) Не рекомендуется применение ацетилцистеина у детей с тяжелым ЛИПП, ведущим к острой печеночной недостаточности.

9) Нет хорошо выполненных исследований, чтобы рекомендовать за или против кортикостероидной терапии у пациентов с ЛИПП. Однако, они могут быть рассмотрены у подгруппы пациентов с ЛИПП с похожими на аутоиммунный гепатит признаками.

10) Рекомендуется стимулировать пациентов, чтобы они указывали врачам применение травяных средств и биодобавок, и чтобы эти пациенты знали, что такие средства и добавки не подвергаются такому же тщательному тестированию на безопасность и эффективность как подвергаются рецептурные препараты.

11) Рекомендуется применение такого же диагностического подхода к ЛИПП из-за токсичности от травяных средств и биодобавок. То есть, другие формы повреждений печени должны быть исключены путем тщательного сбора анамнеза и надлежащего лабораторного тестирования и гепато-билиарной визуализации. После исключения других причин, диагноз гепатотоксичности по причине травяных средств и биодобавок может быть установлен с уверенностью в ситуациях недавнего использования пациентом травяных средств и биодобавок.

12) Рекомендуется прекращение приема всех травяных средств и биодобавок у пациентов с подозрением на гепатотоксичность по причине травяных средств и биодобавок, и рекомендуется продолжение мониторинга на предмет разрешения повреждения печени.

13) Рекомендуется рассмотреть оценку пациента на предмет трансплантации печени у пациентов, у которых развивается острая печеночная недостаточность и тяжелое холестатическое повреждение по причине ЛИПП из-за токсичности от травяных средств и биодобавок.

14) Так как диагноз ЛИПП у пациентов с хронической болезнью печени требует высокую степень подозрения, рекомендуется исключение других более распространенных причин острого повреждения печени, включая обострение имеющейся болезни печени.

15) Решение по применению потенциально гепатотоксичных препаратов у пациентов с хронической болезнью печени должно основываться на сравнении риска и пользы от предлагаемой терапии в каждом индивидуальном случае.

16) Нет данных, чтобы рекомендовать какой то план мониторинга за специфическими печеночными тестами, когда назначается потенциально гепатотоксичный препарат пациенту с известной хронической болезнью печени. Часто, информация во вкладыше к препарату неполная или не поможет. Необходимо информировать пациента, чтобы он сразу доложил начало любых симптомов, таких как иктеричность склер, абдоминальная боль/дискомфорт, тошнота/рвота, зуд, или потемнение мочи. В дополнение, будет резонным проводить мониторинг сывороточных печеночных тестов с интервалами в 4-6 недель, особенно в течение первых 6-ти месяцев лечения потенциально гепатотоксичным препаратом.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.
Закончил Киргизский Государственный медицинский институт (красный диплом), в совершенстве владеет английским языком. Имеет опыт работы хирургом в Чуйской областной больнице; в настоящий момент ведет частную практику.
Регулярное повышение квалификации: курсы Advanced Cardiac Life Support, International Trauma Life Support, Family Practice Review and Update Course (Англия, США, Канада).

Посмотреть другие обзоры


Различая ОМЛ от МДС (Blood, июнь 2021)
Различая ОМЛ от МДС (Blood, июнь 2021)
18.06.2021 44

10 июня 2021 г. в журнале Blood опубликована статья “Различая острый миелоидный лейкоз от миелодиспластического синдрома: фиксированный процент бластов более возможно не является оптимальным"