Практический подход к пациенту с кровотечением после травмы (Emergency Medicine Clinics, февраль 2023)

Стратегия реанимации с контролем повреждений представляет из себя стандарт лечения пациента с травмой с кровотечением. Данный 2-компонентный подход даёт ранее основанное на соотношении введение компонентов крови, совместно с окончательным и быстрым гемостазом. Вместе, когда выполняются совместно и выполняются быстро и эффективно, эти 2 элемента обеспечивают более лучшие исходы пациента.

Данные пациенты очень часть требуют инициирование протокола массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ. Раньше, данный термин назывался протоколом массивных трансфузий, и тот протокол преимущественно фокусировался на введении крови и компонентов крови. 

Появляющиеся доказательства поддерживают более комплексный подход к лечению таких пациентов, и поэтому теперь более широко принят термин протокола массивного КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПМК).

- снижение вариабельности в лечении.

- снижение ненужного расхода компонентов крови.

- улучшенная взаимосвязь между специалистами.

- стандартизованная оценка процесса.

- более быстрое время до трансфузии.

Статья обсуждает как врач неотложной помощи может практически обеспечить высококачественное лечение пациенту с кровотечением через 7 клинически связанных вопросов.

Вопрос триггера или когда нужно активировать ПМК при травме, является самым важным в ранних стадиях реанимации травмированного пациента. Имеется чёткое противоречие между недоактивацией (с риском кровоистечения, которое можно было предотвратить), и переактивацией (то есть чрезмерной активацией, что приведёт к ненужным трансфузиям и к ненужному расходу компонентов крови). Врач должен лавировать в этом противоречии на ранних стадиях реанимации, что может быть осложнено ранней клинической неопределённостью, связанной с повреждениями у пациента.

Раннее введение компонентов крови связано с улучшенными исходами у пациентов с травмой и кровотечениями. Задержка только в 1 минуту связана с 5% увеличением вероятности смерти. Поэтому, нужна точная и надежная тактика для врачей, чтобы врач мог принять информированное, доказательное решение в условиях стресса и высокой когнитивной нагрузки.

Исторически, критерии активации ПМК оцениваются в контексте традиционного определения массивных трансфузий как 10 пакетов эритроцитарной массы за 24 часа. Однако, данное определение затруднительно, так как не имеет клинического значения в ранних стадиях реанимации.

Недавно разработанная шкала RABT вероятнее всего даёт наибольшую полезность, так как совмещает шоковый индекс SI, компоненты шкалы АВС и туда добавлены переломы таза.

Многие пациенты с гипотензией или гипоперфузией стабилизируются после 1-2-х пакетов эритроцитарной массы, и только подгруппа пациентов потребует дополнительных компонентов крови. 

В большинстве случаев, предпочтительным подходом авторов статьи активации ПМК является 2-ступенчатый процесс, где врач вводит до 3-х пакетов "№uncross-matched" эритроцитарной массы (см. рисунок 3):

Если этот критический порог переходится, то тогда активируется ПМК. Также, по мнению авторов, имеются ситуации, когда можно рассмотреть активацию ПМК даже до того, как вводятся любые компоненты крови:

- врач прогнозирует необходимость в ≥3 пакетов компонентов крови на основании механизма травмы и изначальной клинической информации (например, глубокая догоспитальная гипотензия  с систолическим АД менее 60 мм рт ст, догоспитальная травматическая остановка сердца, гемодинамическая нестабильность, и чрез-средостенное огнестрельное ранение).

- стационары, где срочно кровь можно получить только через протокол ПМК.

- пациент получал компоненты крови в скорой помощи или в стационаре, откуда его направили, и у него продолжается гемодинамическая нестабильность.

И наконец, по коллективному опыту авторов, имеются несколько состояний высокого риска, при которых пороговая планка для активации ПМК снижается.

Из опыта авторов, регулярно наблюдалось быстрое клиническое ухудшение и поэтому предлагается, что наличие 1-го или более из следующего снижает порог активации ПМК:

- антикоагуляция.

- догоспитальная гипотензия, либо индекс шока ≥1,0.

- пожилые пациенты (типично ≥65 лет).

Основные моменты на рисунке: