Прагматичный подход к профилактике тромботических осложнений после острых коронарных синдромов (International Journal of Cardiology, январь 2025)

10 января 2025 г. в журнале International Journal of Cardiology опубликована статья "Прагматичный подход к профилактике тромботических осложнений после острых коронарных синдромов".

Патогенез острых коронарных синдромов (ОКС) может быть объяснен с помощью теории атеросклероза "двойного поражения", согласно которой протромботическая среда, возникающая в результате разрыва или эрозии бляшки ("первое поражение"), может ослабевать по мере заживления бляшки и последующего хронического коронарного синдрома у пациентов с хорошей способностью к заживлению, или может быстро развиваться и запускает субокклюзионный или окклюзионный тромб, приводящий к ОКС у пациентов с нарушенной способностью к заживлению ("второе поражение").  

Когда преобладают протромботические факторы и разрушение бляшек приводит к ОКС, основными стратегиями лечения являются срочная коронарная реваскуляризация с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) для восстановления коронарного кровотока и двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) для противодействия тромбозу и уменьшения числа повторных коронарных событий. Современные европейские рекомендации по лечению ОКС рекомендуют 12-месячную терапию DAPT аспирином и пероральным ингибитором P2Y12 (предпочтительно тикагрелором или прасугрелом), за которой следует длительная одинарная антитромбоцитарная терапия (SAPT) аспирином.

Эта стандартная стратегия подпитывает ошибочное мнение о том, что "один размер подходит всем”, но она может негативно повлиять на прогноз отдельных пациентов, поскольку DAPT ассоциируется с повышенной вероятностью кровоточивотечений, а длительная терапия аспирином может не обеспечить достаточной тромботической защиты у пациентов с высоким риском ишемии (HIR). Таким образом, индивидуальная антитромботическая терапия имеет решающее значение и требует тщательной и постоянной оценки риска ишемии и кровотечения, поскольку профиль риска пациента меняется с течением времени, а большинство ишемических осложнений и кровотечений возникают в течение 1-3 месяцев после ОКС.  

В этом номере журнала Kubica и соавт. представили практичную и исчерпывающую статью о потенциальных стратегиях деэскалации DAPT у пациентов с высоким риском кровотечения (HBR) после ОКС и долгосрочных антитромботических вариантах у пациентов с ОКС высокого риска. Первым шагом в рассмотрении вопроса о снижении интенсивности DAPT является выявление пациентов с HBR после ОКС с помощью валидированных инструментов, таких как шкала PRECISE-DAPT (прогнозирование осложнений кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию стента и последующую двойную антитромбоцитарную терапию) или критерии ARC-HBR (Консорциум академических исследований высокого риска кровотечений). В этой связи полезно упомянуть новую шкалу PRECISE-HBR, которая устраняет несоответствие между вышеупомянутыми инструментами оценки риска и позволяет стандартизировать стратификацию риска кровотечения после ЧКВ.  

Рис. 1. Долгосрочные антитромботические стратегии после острого коронарного синдрома (ОКС):