Постпункционная головная боль (ASA Monitor, март 2024)

В выпуске за март 2024 г. журнала ASA Monitor опубликована статья "Постпункционная головная боль: направляя врачей по диагностике и лечению".

Постпункционная головная боль (ППГБ) является хорошо известным осложнением, возникающим в результате пункции твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анальгезии, спинальной анестезии или других нейроаксиальных вмешательств. Частота непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера колеблется в широких пределах, от менее чем 1% до приблизительно 40%, в зависимости от процедуральных факторов и факторов пациентки (Reg Anesth Pain Med Август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

ППГБ обычно проявляется в течение пяти дней после пункции с клиническими признаками, которые включают головную боль, ригидность шеи, симптомы со стороны слуха и нарушение зрения, среди прочего (Reg Anesth Pain Med Август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387; asamonitor.pub/3U0KPcE). Эти симптомы обусловлены низким давлением спинномозговой жидкости из-за утечки (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387; Цефалгия 2018;38:1-211).

В то время как некоторые головные боли проходят в течение двух недель, особенно после проколов иглой малого калибра, их тяжесть может значительно нарушить повседневную деятельность, особенно у пациенток в послеродовом периоде, ухаживающих за новорожденными (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Серьезные осложнения могут включать хроническую головную боль, боли в спине, субдуральную гематому и тромбоз церебральных венозных синусов (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

Постпункционные головные боли, вызванные большими эпидуральными иглами, обычно проходят не так быстро, как головные боли, вызванные спинальными иглами. Небольшие ретроспективные исследования за последние 25 лет выявили отдаленные последствия пункции твердой мозговой оболочки, включая новое появление хронической головной боли или ухудшение существующей головной боли со значительной потерей трудоспособности (Can J Anaesth 2019;66:1464e71; Minerva Anestesiol 2019;85:543e53; Anesth Analg 2019;129:1328e36; BMJ 1993;306:883e5; Int J Obstet Anesth 2001;10:17e24; Anesth Analg 2012;115:124e32; J Clin Anesth 2015;27:201e6; Headache 2019;59:97-103; J Clin Anesth 2022;79:110787). Совсем недавно три проспективных исследования подтвердили, что примерно у 20-30% рожениц, у которых произошла непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии, наблюдаются длительные симптомы, которые включают значительную боль и инвалидность (J Clin Anesth 2022;79:110787).

Пробелы в предыдущих руководствах и новое консенсусное руководство по ППГБ
Предыдущие обзоры с рекомендациями по профилактике пункции твердой мозговой оболочки и наилучшим подходам к лечению были ограничены из-за того, что опирались на данные небольших, статистически маломощных исследований, которые были неубедительными и/или давали вариабельные результаты (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

В этом году совместными усилиями экспертов, представляющих шесть известных обществ - ASRA по обезболиванию, Европейское общество регионарной анестезии и терапии боли, Общество акушерской анестезии и перинатологии, Ассоциацию акушерских анестезиологов, Американское общество рентгенологии позвоночника и Американское общество интервенционной головной боли - была предпринята попытка устранить этот пробел путем предоставления исчерпывающей информации и рекомендаций, ориентированных на пациента (Reg Anesth Pain Med August 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Новое руководство направлено на то, чтобы предоставить клиницистам эффективные стратегии профилактики, диагностики и ведения ППГБ, тем самым улучшая оказание помощи пациентам и их безопасность (Reg Anesth Pain Med August 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

Методология, лежащая в основе комплексного руководства
Разработка этого комплексного руководства включала сложный процесс: было подготовлено 10 критических обзорных вопросов, которые заложили основу для исчерпывающего изучения профилактики, диагностики и лечения ППГБ (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). В последующих совместных усилиях эти разные практикующие врачи использовали модифицированный подход Delphi для достижения своих выводов. В результате был получен набор из 50 рекомендаций, направленных на руководство медицинскими работниками при лечении ППГБ (Reg Anesth Pain Med August 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Эти рекомендации охватывают факторы риска, стратегии профилактики, диагностику и лечение. Примечательным аспектом стало достижение 90%-100% консенсуса почти по всем рекомендациям после двух раундов тщательного голосования (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

Сфокусированные вопросы обзора
Рекомендации были структурированы вокруг 10 вопросов, каждый из которых сопровождался заявлениями и рекомендациями (Reg Anesth Pain Med Август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Эти темы посвящены выявлению ППГБ, факторам, связанным с её распространенностью, процедуральным характеристикам, которые могут повлиять на её возникновение, профилактическим мерам, включающим консервативные и процедуральные вмешательства, требованиям к визуализации, противопоказаниям к эпидуральной пломбировке кровью, методам и соображениям при выполнении эпидуральной пломбировки кровью, долгосрочным осложнениям и стратегиям по наблюдению за пациентом (Reg Anesth Pain Med August 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Руководство, разработанное для улучшения понимания и лечения ППГБ, охватывает различные аспекты, имеющие решающее значение для клиницистов, сталкивающихся с этой сложной темой.

Основные выводы включают:
Выявление ППГБ и диагностические нюансы: Подчеркивая важность раннего выявления, в руководстве отмечается, что к подозрениям на ППГБ следует относиться серьезно, когда пациентки сталкиваются с головными болями или неврологическими симптомами в течение пяти дней после прохождения нейроаксиальных процедур, несмотря на предшествующую головную боль в анамнезе. Характерное облегчение после принятия положения лежа также может служить отличительным признаком, побуждающим клиницистов обучать пациенток незамедлительно сообщать об этих симптомах для тщательной оценки (высокая достоверность). Однако постуральное изменение наблюдается не у всех пациенток.

Демографическая уязвимость: Обращаясь к основным факторам риска, руководство подчеркивает повышенную восприимчивость молодых людей, женщин и рожениц к ППГБ. Это признание подчеркивает важность рассмотрения этих демографических данных в качестве индикаторов, помогающих клиницистам в проактивной оценке риска и раннем вмешательстве (высокая степень достоверности).

Процедуральная информация: Углубляясь в тонкости выполнения процедуры, в руководстве рекомендуется использовать неразрезающие спинальные иглы и иглы меньшего калибра для люмбальных пункций, что значительно снижает риск развития ППГБ. Эта директива подчеркивает важность рутинного внедрения этих методов для минимизации постпроцедуральных осложнений (высокая степень достоверности).

Баланс профилактических мер и подходов к лечению: Хотя рекомендации предостерегают от рутинного использования профилактической эпидуральной пломбировки кровью из-за недостаточности доказательств (низкая достоверность), они рекомендуют мультимодальную анальгезию, включающую парацетамол и НПВП, в качестве варианта лечения, если нет противопоказаний (низкая достоверность). Кроме того, в руководстве рекомендуется воздерживаться от рутинного применения иглоукалывания или блокады клиновидно-небного ганглия, ссылаясь на недостаточные доказательства их эффективности при лечении ППГБ (низкая достоверность).

Точность визуализации и противопоказания: Выступая за детальный подход, руководство указывает на недостаточность доказательств, связанных с рутинной визуализацией черепа перед эпидуральной пломбировкой кровью. Это было бы очень дорого. Кроме того, в руководстве подчеркивается необходимость тщательного рассмотрения нейроаксиальных процедур, основанных на количестве тромбоцитов и нарушениях свертываемости крови (степень достоверности от низкой до умеренной).

Эпидуральная пломбировка кровью и долгосрочные последствия: Признавая неопределенность в отношении оптимального объема эпидуральной пломбировки кровью, руководство предлагает рассматривать данную процедуру в тех случаях, когда консервативная терапия неэффективна и значительно ухудшает повседневную жизнь (степень достоверности от низкой до умеренной). Кроме того, доказательства, связывающие ППГБ с хроническими головными болями, болями в спине и депрессией, подчеркивают необходимость активного обучения пациенток и постоянного мониторинга (умеренная достоверность) (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

Структурированные рекомендации по лечению ППГБ
Настоящее руководство предлагает доказательную основу для решения важнейших аспектов ППГБ, направленную на обеспечение единого фронта борьбы с сопутствующей заболеваемостью, смертностью и экономическим бременем. Это руководство подчеркивает необходимость постоянной адаптации диагностических критериев в соответствии с развивающимся пониманием патофизиологии ППГБ.

Упреждающие меры и направления на будущее
Подчеркивая важность проактивной оценки риска перед процедурами пункции твердой мозговой оболочки, в руководстве рекомендуется всесторонняя оценка таких факторов, как тип иглы, размер и демографические данные пациента, для минимизации рисков, как указано выше (Reg Anesth Pain Med Август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387). Кроме того, они подчеркивают необходимость соответствующего информированного согласия и протоколов последующего наблюдения после выписки в учреждениях, выполняющих нейроаксиальные процедуры, интегрирацию стационарных и амбулаторных подходов для эффективного лечения ППГБ и профилактики осложнений.
В руководстве признаются ограничения, обусловленные разнообразием условий практики и недостаточной представленностью всех демографических групп пациенток в текущих исследованиях. Необходимы будущие исследования для изучения диагностической, терапевтической эффективности и стратегий предотвращения осложнений, особенно учитывая текущую умеренную или низкую достоверность доказательств, доступных по нескольким из указанных выше тем (Reg Anesth Pain Med август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

В новом руководстве не рассматривается важность информирования рожениц о том, что хроническая головная боль может быть осложнением непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки во время эпидуральной анестезии в процессе получения информированного согласия или после возникновения осложнения. Как обсуждалось ранее в журнале ASA Monitor, важно делиться с пациентками по поводу этого риска при получении информированного согласия, чтобы роженицы могли учитывать это при взвешивании рисков и пользы (asamonitor.pub/48xMWZW). Кроме того, если у роженицы возникает хроническая головная боль после процедуры, знание того, что это возможно является осложнением, может помочь ей обратиться за соответствующей медицинской помощью. Это также может помочь ее лечащему врачу, который может быть гинекологом, семейным врачом, терапевтом или неврологом, понять потенциальную пользу эпидуральной пломбировки кровью, которая обычно не рассматривается как средство лечения хронической головной боли.

Подводя итог, это руководство даёт важнейшую основу для клиницистов, подчеркивая необходимость бдительного подхода к диагностике, лечению и профилактике осложнений, связанных с ППГБ. Надлежащее информированное согласие и последующее наблюдение особенно необходимы в связи с формирующимся консенсусом относительно отдаленных осложнений после ППГБ. По мере появления новых данных постоянное совершенствование и распространение этих руководств в медицинских учреждениях, выполняющих нейроаксиальные процедуры, будет иметь решающее значение для внедрения и улучшения ухода за пациентками (Reg Anesth Pain Med Август 2023; JAMA Netw Open 2023;6:e2325387).

Детали во вложенной статье

Автор обзоров мировой медицинской периодики на портале MedElement - врач общей практики, хирург Талант Иманалиевич Кадыров.

---

Посмотреть другие обзоры